임상 진료지침위원회는 운영위원회, 실무위원회, 내부 검토 및 외부 검토 위원들로 구성되었다. 운영위원회에서는 학회 회장 및 임원진을 중심으로 지침 개발의 전략과 방향을 수립하고 예산을 검토하고 승인하였다. 또한 지침 개발에 있어 이 해당사자들을 조정하고 개발의 독립성을 유지하도록 감독하였다. 실무위원회는 대한상부위장관·헬리코박터학회를 중심으로 하여 소화기학회, 대한위암학회, 대한내과의사회, 대한 가정의학회에서 각각 위원 한 명씩을 추천 받아 구성하였으며 방법론 전문가도 한 명 참여하여 총 12명의 위원으로 구성하였다. 내부 검토 위원과 외부 검토 위원은 각각 2명의 위원으로 구성되었다. 2020년 5월 26일에 첫 모임을 개최하였고 2021년 12월 2일까지 총 26차례의 위원 모임, 워크샵, 내부 위원회 투표 회의를 진행하였다. 핵심질문으로 8개를 설정하였고 이 중 7개의 핵심질문에 대해 8개의 권고안을 도출하였다.

위염에 관한 진료지침은 국내에서는 처음 시도되는 주제로 진료지침의 범위 및 대상의 설정을 위해 해외의 진료지침들을 검토하였다[3,6,9-11]. 검토 결과 위염은 매우 광범위한 주제로 초판에 위염과 관련한 기초적인 내용부터 모두 다루는 것은 진료지침의 범위와 양이 매우 광범위해질 우려가 있어 임상에서 중요하게 다뤄지거나 논란이 있는 주제들로 한정하여 개발을 하기로 하였다.

(권고등급: 선택적 사용[Do, Conditional], 근거수준: 매우 낮음)

장상피화생과 위축성 위염의 진단에 영상증강내시경 검사의 효용성을 본 논문을 검색한 결과 6편의 논문이 선택되었다(Supplementary Fig. 1 in the online-only Data Supplement) [18-23]. 이 중 1편의 논문은 위축성 위염에 대한 논문이며 5편은 장상피화생에 대한 논문이다. 위축성 위염에서 백색광 내시경 검사와 비교 시 영상증강내시경 검사는 위축성 위염 진단에 민감도의 향상을 가져오나 특이도에 있어서는 향상을 보여주지 못했다. 백색광 내시경의 위축성 위염 진단의 민감도와 특이도는 각각 0.13 (95% confidence interval [CI]: 0.04-0.30), 0.88 (95% CI: 0.72-0.97)이고 영상증상내시경 검사의 민감도와 특이도는 각각 0.96 (95% CI: 0.90-0.99), 0.50 (95% CI: 0.29-0.71)이었다. 반면 영상증강내시경의 장상피화생 진단의 민감도와 특이도는 각각 0.79 (95% CI: 0.66-0.88)와 0.67 (95% CI: 0.47-0.83)로 백색광 내시경 단독의 경우의 민감도 0.32 (95% CI: 0.24-0.41)와 특이도 0.63 (95% CI: 0.27-0.89)과 비교하여 민감도와 특이도 측면에서 모두 우월한 결과를 확인할 수 있었다(Supplementary Fig. 2 in the online-only Data Supplement). 특히 협대역내시경영상(narrow band image, NBI)을 이용한 연구들의 메타 분석 결과에 따르면, 확대내시경을 사용하지 않은 경우 장상피화생의 진단의 민감도는 0.78 (95% CI: 0.69-0.89)이었고 특이도는 0.89 (95% CI: 0.84-0.92)로 높았으며 확대내시경을 사용할 경우 장상피화생의 솔가장자리(brush border)가 밝게 보이는 밝은 청색 융기(light-blue crest) 소견이 특징적인데, 확대내시경을 이용한 NBI 내시경의 진단의 민감도와 특이도는 각각 0.82 (95% CI: 0.67-0.92), 0.97 (95% CI: 0.92-0.99)로 높은 수치를 보여주었다[18]. 따라서, NBI 등의 영상증강내시경 검사 기법은 장상피화생의 내시경 진단에 도움을 줄 수 있을 것으로 보인다.

영상증강내시경 검사의 경우 대부분 백색광 내시경 기기 내에 장착되어 있으면서 검사자가 버튼 조작만으로 간단하게 시행할 수 있는 검사법으로 비록 백색광 내시경에 비하여 검사 시간이 길어질 수 있지만 그 정도는 미미할 것으로 사료되며 오히려 조직검사의 시행 횟수를 줄일 수 있어 그 이득이 상대적으로 높을 것으로 본다. 단, 장상피화생의 진단을 영상증강내시경 검사를 활용해 진단하기 위해서는 다양한 내시경 소견에 익숙해야 하고 영상증강내시경에 대한 교육이 적절히 되어 있어야 하기 때문에 초심자들의 경우 적용에 제한이 있을 수 있으며 현재 우리나라에서 영상증강내시경 검사에 대한 추가적인 별도의 수가 책정이 되어 있지 않아 이에 대한 논의도 필요할 것으로 보인다.

(권고등급: 제한적 사용[Do not, Conditional], 근거수준: 낮음)

위축성 위염 또는 장상피화생의 진단에서 내시경 검사 소견과 병리 검사 결과를 비교한 논문은 총 6편이었으며 모두 단면 연구였다[24-29]. 이 중 위축성 위염에 대한 연구가 3편이었으며 장상피화생에 대한 연구 역시 3편이었고 위축성 위염에 대한 연구에서는 생검 부위가 전정부인지 체부인지에 따라 결과값이 별도로 구해져 있어 통계 분석도 별도로 시행하였다(Supplementary Table 2 in the online-only Data Supplement).

전정부 위축의 경우 전체 내시경을 시행한 환자에서 3446명이 조직검사를 시행 받았다. 3446명 중 1863명이 내시경 소견에서 위축 양성으로 진단되었고, 이 중 1231명이 조직검사에서도 동일하게 위축 양성으로, 632명은 위축 음성으로 진단되었다. 내시경 소견에서 위축 음성으로 진단된 1582명 중 884명이 조직검사에서도 동일하게 위축 음성으로, 698명은 위축 양성으로 진단되었다. 세 개의 연구를 메타분석한 결과, 민감도 0.63 (95% CI: 0.60-0.67), 특이도 0.58 (95% CI: 0.56-0.61), 양성예측률 0.66 (95% CI: 0.64-0.68), 음성예측률 0.56 (95% CI: 0.52-0.60)이었다(Supplementary Fig. 3 in the online-only Data Supplement). 체부 위축의 경우 전체 4022명의 내시경 시행 환자 중 3603명에서 조직검사가 시행되었다. 이들 중 1688명이 내시경 소견에서 위축 양성으로 진단되었고, 이 중 851명에서 조직검사에서도 동일하게 위축양성으로, 837명은 위축 음성으로 진단되었다. 내시경 소견에서 위축 음성으로 진단된 1915명 중 1413명이 조직검사에서도 동일하게 위축 음성으로, 502명은 위축 양성으로 진단되었다. 세 개의 연구를 메타분석한 결과, 민감도 0.67 (95% CI: 0.46-0.82), 특이도 0.67 (95% CI: 0.48-0.81), 양성예측률 0.58 (95% CI: 0.44-0.70), 음성예측률 0.74 (95% CI: 0.68-0.80)였다(Supplementary Fig. 4 in the online-only Data Supplement).

장상피화생의 경우 내시경 시행 환자 중 1521명에서 조직 검사가 시행되었다. 1521명 중 338명이 내시경 소견에서 장상피화생 양성으로 진단되었고, 이 중 274명이 조직검사에서도 동일하게 양성으로, 64명은 음성으로 진단되었다. 내시경 소견에서 장상피화생 음성으로 진단된 1183명 중 553명이 조직 검사에서도 동일하게 음성으로, 630명은 양성으로 진단되었다. 세 개의 연구를 메타분석한 결과, 민감도 0.71 (95% CI: 0.19-0.96), 특이도 0.80 (95% CI: 0.49-0.94), 양성예측률 0.79 (95% CI: 0.69-0.87), 음성예측률 0.71 (95% CI: 0.39-0.91)이었다(Supplementary Fig. 5 in the online-only Data Supplement). 전체적으로 종합해 보면 내시경검사 소견만으로 위축 또는 장상피화생을 진단하는 경우 진단의 정확도가 높지 않으며 메타분석 결과 높은 이질성을 볼 때, 의료진들 간의 진단 차이가 큰 것으로 분석되었다. 따라서, 위축 또는 장상피화생의 진단을 위한 조직검사의 시행여부를 백색광 내시경 소견에 따라 결정하는 것을 권고하지 않는 것으로 결론을 도출하였다.

위축성 위염 및 장상피화생을 진단하는 것은 위암발생 고위험군을 선별하기 위한 목적이며, 현재 위축성 위염 및 장상피화생을 진단하기 위해서는 부위별 무작위 생검을 통한 조직학적 확인이 필요하다. 하지만 실제 임상에서 위축성 위염 및 장상피화생의 진단을 위해 5군데 이상의 조직 검사를 하는 것은 어려운 일이기도 하거니와 현재 40세 이상의 성인에 대해서는 일괄적으로 2년에 1번씩의 정기적인 위내시경을 국가암검진사업으로 시행하고 있어 고위험군과 저위험군의 진단에 따른 차별적인 검진 프로토콜이 적용되고 있지 않기 때문에 위축과 장상피화생의 병리학적 확진이 필수적인 요구사항은 아닌 상태이므로 무작위 조직 검사는 선별적으로 시행되어야 할 것으로 보인다.

(권고등급: 선택적 사용[Do, Conditional], 근거수준: 매우 낮음)

분석에 포함된 연구는 Yue 등[30]이 2018년 발표한 체계적 문헌고찰 및 메타분석과 이후에 발표된 최신 연구들까지 포함하여 위축성 위염 또는 장상피화생을 등급화하여 위암발생 여부를 추적 관찰한 7개의 코호트 연구이다(Supplementary Table 3 in the online-only Data Supplement) [31-37]. 위축성 위염과 장상피화생을 단계별로 나눠 위암발생 여부를 본 연구가 3개[31,36,37], 위축성 위염을 단계별로 나눠 위암발생 여부를 본 연구가 3개[32-34], 장상피화생을 단계별로 나눠 위암발생 여부를 본 연구가 1개[35] 있었다. 본 지침에서 위축성 위염의 단계(stage)는 2005년 Rugge와 Genta [38]가 제안한 Operative Link on Gastritis Assessment (OLGA) 분류 시스템을 이용하였으며, 장상피화생의 등급화는 Capelle 등[31]이 제안한 Operative Link on Gastric Intestinal Metaplasia Assessment (OLGIM) 분류 시스템을 이용하였다. OLGA와 OLGIM 분류 시스템은 Sydney 시스템의 조직학적인 평가를 이용하여 전정부와 체부의 염증 정도에 따라 0, I, II, III, IV로 구분한 것으로 H. pylori 위염에 관한 교토 국제 합의(Kyoto Global Consensus, 2014년)에서도 위암 발생의 위험도 평가를 OLGA나 OLGIM을 활용하도록 제안되었다[3]. 본 연구에서는 0, I, II 단계는 저위험 단계(low risk stage), III, IV 단계는 고위험 단계(high risk stage)로 구분하였다(Supplementary Table 4 in the online-only Data Supplement).

전체적으로 5년에서 20년간의 추적관찰 기간 동안 고위험 단계 위축성 위염(high risk OLGA stage) 510명 중 33 (6.5%) 명에서 위종양(위암 또는 고도 이형성)이 발생하였고, 저위험 단계 위축성 위염(low risk OLGA stage) 10296명 중 26 (0.3%)명에서 위종양이 발생하였다. 여섯개의 연구들을 메타 분석한 결과 고위험 단계 위축성 위염 환자에서 저위험 단계 환자에 비해 위종양 발생의 빈도가 높았다(risk ratio [RR], 28.19; 95% CI, 3.61-220.32) (Supplementary Fig. 6 in the online-only Data Supplement). 또한, 같은 기간 동안 고위험 단계 장상피화생(high risk OLGIM stage) 325명 중 20 (6.2%) 명에서 위종양이 발생하였고, 저위험 단계 장상피화생(low risk OLGIM stage) 1414명 중 26 (1.8%)명에서 위종양이 발생하였다. 네개의 연구들을 메타분석한 결과 고위험 단계 장상피화생 환자에서 저위험 단계 환자에 비해 역시 위종양 발생의 빈도가 높았다(RR, 4.99; 95% CI, 1.44-17.33) (Supplementary Fig. 7 in the online-only Data Supplement). 고위험 단계 위축성 위염 또는 장상피화생 환자에서 저위험 단계 환자에 비해 위종양이 발생할 위험이 28배 또는 5배 높다는 예후를 권고 여부에 이용하기 위해 고위험 단계 위축성 위염 또는 장상피화생을 예후를 예측하기 위한 진단의 개념 즉 ‘예후적 진단’으로 정의하였다. 고위험 단계 위축성 위염 또는 장상피화생 진단의 위종양 예측 진단의 민감도, 특이도, 진양성, 진음성, 위양성, 위음성 등은 다음과 같았다. 여섯개 연구 10806명의 환자를 대상으로 한 고위험 단계 위축성 위염의 위종양 발생에 대한 민감도는 56% (95% CI: 42%-69%), 특이도는 96% (95% CI: 95%-96%)였다(Supplementary Fig. 8 in the online-only Data Supplement). 또한 4개 연구 1739명의 환자를 대상으로 한 고위험 단계 장상피화생의 위종양 발생에 대한 민감도는 43% (95% CI: 29%-59%), 특이도는 82% (95% CI: 80%-84%)였다(Supplementary Fig. 9 in the online-only Data Supplement). 따라서, 위축성위염 및 장상피화생을 위험 단계로 나눠 위종양의 발생 위험을 예측하는 경우 민감도는 높지 않으나 특이도는 높아 고위험 단계로 진단된 경우에는 면밀한 추적관찰이 필요하다. 또한, 저위험 단계로 진단된 환자에서도 위암이 발생할 수 있고 추적관찰하지 않을 경우 위암을 놓칠 수 있기 때문에 추적관찰이 필요하나 추적관찰의 방법 및 빈도는 위험 단계에 따라 달리하도록 권고할 수 있다. 위암 고위험군과 저위험군에서 내시경 검사의 적절한 간격에 대해서는 논란이 있으나 국내의 연구에 따르면 심한 장상피화생이 있는 경우 2년 간격 내시경보다 1년 간격으로 시행한 경우에 위암이 더 많이 발견된 것으로 나타났다[39]. 일반인을 대상으로 한 검진내시경 연구에서는 1년 간격 내시경이 2년 간격 내시경에 비해 조기 위암의 분율이 더 높았다[40]. 그러나 이는 후향적 연구이고 생존이나 사망률에 대한 결과를 보고하지 않기 때문에 이 문제에 대한 추가 연구가 필요하다.

(권고등급: 선택적 사용[Do, Conditional], 근거수준: 중간)

분석에 포함된 연구는 헬리코박터 연관 위염 환자에서 제 균 치료와 위약의 효과를 비교한 7개의 무작위 대조군 연구이다(Supplementary Table 5 in the online-only Data Supplement) [41-50]. You 등[42], Ma 등[43], 그리고 Li 등[44]의 연구는 같은 코호트를 대상으로 각기 7.3년, 14.7년, 22년째 추적관찰 결과를 발표한 연구로 하나의 연구로 판단하였다. Leung 등[45] 그리고 Zhou 등[46]의 연구 역시 같은 코호트를 대상으로 각기 5년과 10년째 추척관찰 결과를 발표한 연구로 하나의 연구로 판단하였다.

근거수준을 보면 등록된 7개의 연구가 모두 헬리코박터 제균치료 이후 위암의 발생을 공통적으로 측정하였지만, Leung 등[45]과 Zhou 등[46]의 연구에서는 2014년의 등록수가 2004년의 등록수에 비해 더 적어 결측이 발생했다고 판단할 수 있으나 이에 대한 설명 및 정보가 없었고, 사망률에 대한 자료가 추적관찰 기간이 더 긴 2014년에 보고되지 않고 2004년에 보고되고 있어 선택적 보고로 판단되나 상세한 정보가 없었다. Saito 등[48]의 연구는 2005년도 Digestive Disease Week에 제출된 초록으로 상세한 정보를 파악할 수 없고 후속연구가 출판되지 않아 high risk of bias의 근거수준으로 평가하였다. Correa 등[50]의 연구는 전체 사망률에 대한 자료가 보고되어 있으나 위암과 연관된 사망률 자료가 제시되지 않았고, 추적 관찰 소실률이 25% 이상으로 높은 자료 소실률을 보였으나 연구에 미치는 영향이 설명되지 않아 high risk of bias의 근거수준으로 평가하였다. 나머지 4개의 연구들은[41-44,47,49] low risk of bias로 평가되었다(Supplementary Table 6 in the online-only Data Supplement).

전체적으로 5년에서 22년간의 추적관찰 기간동안 4206명의 헬리코박터 제균치료군에서 68 (1.6%)명의 위암환자가 발생하였고, 4117명의 대조군에서는 125 (3.0%)명의 위암환자가 발생하였다. 상기 7개의 연구들을 메타분석한 결과 헬리코박터 제균치료는 대조군에 비해 위암 발생의 빈도를 낮추었다(RR, 0.54; 95% CI, 0.40-0.72) (Supplementary Fig. 10 in the online-only Data Supplement).

전 원인 사망률의 경우 6년에서 22년간의 추적관찰 기간동안 3551명의 헬리코박터 제균치료군에서 315 (8.9%)명의 사망이 보고되었고, 3528명의 대조군에서는 323 (9.2%)명의 사망이 보고되었다. 위 5개의 연구들의 결과를 메타분석한 결과 제균치료는 대조군에 비해 전 원인 사망률의 빈도를 낮추지 못하였다(RR, 0.97; 95% CI, 0.85-1.12) (Supplementary Fig. 11 in the online-only Data Supplement). 반면에 위암 관련 사망률의 경우 5년에서 22년간의 추적관찰 기간동안 3154명의 헬리코박터 제균치료군에서 36 (1.1%)명의 사망이 보고되었고, 3147명의 대조군에서 59 (1.9%)명의 사망이 보고되었다. 네개의 연구 결과를 메타분석한 결과 제균치료가 위암 관련 사망률을 감소시키는 것으로 나타났다(RR, 0.61; 95% CI, 0.40-0.92) (Supplementary Fig. 12 in the onlineonly Data Supplement).

위의 결과를 종합해 보면, 헬리코박터 제균치료는 대조군에 비해 위암 발생을 감소시키고 위암 관련 사망률을 낮추는 것으로 조사되었지만, 전체 사망률은 감소시키지 않는 것으로 조사되었다. 따라서 이를 근거로 본 지침은 헬리코박터 연관 위염 환자에게 위암의 예방을 위해 제균 치료를 권고한다는 결론을 도출하였다.

문헌 검색 과정으로 국내외 문헌 데이터베이스와 수기로 찾은 문헌에서 중복검색문헌 569편을 제외한 총 1924편을 대상으로 제목과 초록 및 원문을 검토하여 최종적으로 무작위 대조군 연구 총 4편이 선택되었다(Supplementary Fig. 13 in the online-only Data Supplement).

Sung 등[51] 연구는 무증상 지원자, Kamada 등[52] 연구는 소화불량 환자, 그리고 Cho 등[53] 연구는 위암으로 위절제 수술을 받은 환자, Arkkila 등[54] 연구는 소화성 궤양 환자에서 헬리코박터 감염자를 대상자로 선정하였으며, 4편 모두 제균 치료제를 사용한 군과 위약을 사용한 두 군을 무작위 배정하였다. 또한 위축성 위염과 장상피화생 위염의 초기 점수를 updated Sydney classification에 따라 부여하였으며 추적 관찰기간은 Arkkila 등[54]과 Sung 등[51]의 연구는 1년, Kamada 등[52]과 Cho 등[53]의 연구는 3년 뒤에 updated Sydney classification에 따라 위축성 위염과 장상피화생의 점수를 부여하였다(Supplementary Table 7 in the online-only Data Supplement).

네 편의 무작위대조군 연구[51-54]를 분석한 결과 전정부(mean difference [MD], 0.34; 95% CI, 0.24-0.44; I²=95%, p＜ 0.00001)와 체부(MD, 0.11; 95% CI, 0.06-0.16; I²=0%, p＜ 0.0001)에서 전반적으로 헬리코박터 제균 치료 이후 위축성 위염은 호전되는 것으로 나타났다(Supplementary Fig. 14 in the online-only Data Supplement).

장상피화생의 경우 장상피화생 위염의 호전을 기술한 3편의 무작위대조군 연구[1,53,54]를 분석한 결과 전정부(MD, 0.04; 95% CI, -0.13 - 0.21; I²=0%, p=0.65)와 체부(MD, 0.03; 95% CI, -0.03 - 0.10; I²=0%, p=0.28) 모두 제균 치료 이후 장상피화생 위염의 유의한 호전은 관찰되지 않았다(Supplementary Fig. 15 in the online-only Data Supplement).

따라서 헬리코박터 양성인 위축성 위염인 경우, 헬리코박터 제균 치료 후 위축성 위염이 호전되지만, 장상피화생의 경우 이의 호전만을 위해서 제균 치료를 권고하지 않는다는 결론을 도출할 수 있었다.

내시경 검사 결과 장상피화생이 진단된 환자에서 감시(surveillance) 목적의 내시경 검사를 2년보다 짧은 간격으로 시행하였을 때 위암 사망률을 감소시킬 수 있는지를 알아보기 위해 문헌 검색을 시행하였다. 검색된 문헌을 선별한 결과 포함 기준을 만족하는 무작위 대조 연구 또는 전향 연구는 없었다. 국내 연구에서 위암으로 진단된 561명을 대상으로 설문을 시행하여 위암 진단 전 마지막으로 시행한 내시경 검사로부터 위암 진단까지의 기간을 후향적으로 분석한 결과 장상피화생이 없는 군에서는 3년, 장상피화생이 동반된 군에서는 2년 간격의 내시경 검사가 위암 조기 진단 및 무병 생존율(disease-free survival) 향상과 연관이 있었다[55]. 즉, 장상피화생이 동반된 경우 그렇지 않은 경우와 비교하여 자주 내시경 검사를 시행함으로써 조기 위암을 더 많이 발견할 수 있으나 국가암검진사업에서 권고하는 2년보다 짧은 간격의 내시경 검사가 위암 생존율에 영향을 미치지는 않았다.

장상피화생에서 적절한 내시경 감시 간격은 장상피화생의 국내 유병률, 장상피화생에 따르는 위암 발생 위험, 내시경 검사의 이득과 위해를 고려하여 판단할 수 있다. 건강검진 환자를 대상으로 내시경 소견에 기반하여 장상피화생 유무를 평가한 국내 다기관 연구에서 장상피화생의 유병률은 2011년 12.5%, 2016-2017년 17.7%로 나타났다[56,57]. 서울, 경기 지역 검진 환자를 대상으로 위 전정부와 체부에서 각각 조직생검을 시행한 코호트 연구 결과 전정부 검체의 28.6%, 체부 검체의 21.2%에서 장상피화생이 관찰되었으며[5], 경기도 양평군 거주 주민을 대상으로 위 전정부, 하체부, 중체부, 상체부에서 1-4개의 조직을 생검하여 장상피화생 유무를 평가한 연구에서 연령 표준화 유병률은 남성 26.2%, 여성 24.2%였다[58]. 다른 연구에서 헬리코박터 감염이 있는 경우 장상피화생의 빈도는 전정부와 체부에서 각각 3 4.4%, 2 7.9%로 헬리코박터 감염이 없는 경우의 10.7%, 9.5%보다 유의하게 높았다[59]. 종합하면, 장상피화생의 국내 유병률은 9.5% 이상이며 많게는 34%까지 보고되었다[58,60].

장상피화생은 위암의 전구 병변으로 잘 알려져 있으며, 메타분석 결과에 따르면 장상피화생으로부터 위암으로 진행할 연간 위험도는 0.124%였다[59,61-63]. 국내 코호트 연구에서 검진 목적 또는 소화성 궤양으로 내시경 검사를 받은 920명을 평균 9.4년 동안 추적한 결과 5명에서 위암이 진단되었다[59]. 위암으로 진단받은 환자 모두에서 코호트 진입 시 헬리코박터 감염이 확인되었고 5명 중 4명에서 장상피화생이 관찰되었다. 위암 발생률은 장상피화생이 동반된 경우 10만인년(personyear) 당 187.4로 장상피화생이 없는 경우의 17.2와 비교하여 10.9배 높아 추적 검사의 필요성을 시사하였다.

장상피화생에서 위암으로 진행하기까지 어느 정도의 기간이 소요되는지, 즉 장상피화생이 동반된 경우 그렇지 않은 경우와 비교하여 짧은 기간 내에 위암으로 진행하는지를 파악할 수 있는 연구는 드물다. 한 연구에서 장상피화생으로 진단된 환자를 추적 관찰한 결과 중앙값 11-32개월 후 선종 또는 위암으로 진행하였고 불완전(incomplete) 장상피화생에서 더 짧은 기간 내에 위 신생물로 진행하였다[64]. 이외에도 광범위(extensive) 장상피화생, 위암 가족력 등 특히 위암 발생 위험이 높은 경우 보다 적극적인 감시를 고려할 수 있으나 이를 뒷받침하는 국내 연구 결과는 부족하다[61,64,65].

종합하면, 장상피화생이 동반된 경우 위암 발생 위험이 증가하므로 선별 검사와 적절한 감시가 필요하다. 그러나 장상피화생이 있는 환자에서 2년보다 짧은 간격의 내시경 검사를 시행함으로써 위암 사망률을 감소시킬 수 있는지에 대한 임상질문을 뒷받침하는 직접적인 근거는 부족하다. 간접 근거를 고려하더라도 장상피화생이 동반된 경우에서 적절한 감시 내시경 검사 간격을 도출하기에는 근거가 부족하다. 따라서 본 진료지침에서는 장상피화생이 있는 환자에서 2년 미만 간격의 내시경 검사를 권고하거나 권고하지 않는 안을 결정하는데 필요한 근거가 불충분한 것으로 판단하였다.

(권고등급: 선택적 사용[Do, Conditional], 근거 수준: 매우 낮음)

미란성 위염 환자에서 PPI와 위약의 미란성 위염 개선 효과를 보기 위하여 문헌 검색하였으나 검색 요건에 맞는 위약군을 포함한 무작위 환자-대조군 연구는 없었으며 PPI와 다른 약제를 비교한 무작위 대조군 연구는 검색 되었다[66-68]. 세 개의 연구 중 2개의 연구는 NSAID를 복용하는 환자 중 위궤양, 미란성 위염을 가진 환자를 대상으로 하는 연구였으며 선택된 세 연구의 특성은 Supplementary Table 8 (in the online-only Data Supplement)에 정리되어 있다.

세 개의 연구 모두 위궤양, 십이지장 궤양, 또는 다발성 미란성 위염을 포함한 연구로 다발성 미란성 위염을 따로 분리하여 분석하였을 때 8주째 미소프로스톨(misoprostol)이 오메프라졸(omeprazole)보다 healing rate가 높았다(misoprostol 87% vs. 20 mg omeprazole 77%, p＜0.001 and vs. 40 mg omeprazole 79%, p =0.01). 반면에 8 주째 라니티딘(ranitidine)에 비해서 오메프라졸 사용 시 치유율이 높았다(ranitidine 77% vs. 20 mg of omeprazole 89%, p =0.008 and vs. 40 mg of omeprazole, 86%, p=0.19). 소규모 러시아 연구에서는 오메프라졸군과 미소프로스톨군에서 각각 4명과 6명의 다발성 미란성 위염이 있었으며 2주 치료 후 양 군 모두에서 치유된 것으로 보고되었다[68]. 하지만 러시아 연구의 경우 미란이 있는 환자수도 매우 적고 연구 디자인에 대한 구체적인 기술이 없어서 최종 메타 분석에서 제외하였다.

미란성 위염의 내시경적 치유에 대한 양성자 펌프 억제제와 위약의 효과를 비교한 연구는 없고 히스타민 길항제(H2 receptor antagonist) 또는 미소프로스톨과 비교한 무작위 대조군 연구가 있었으며, 이들 2개의 연구에서 양성자 펌프 억제제의 단일군 메타분석(single arm meta-analysis)을 시행하였다(Supplementary Fig. 16 in the online-only Data Supplement). 오메프라졸 20 mg 4주 투여 시 미란성 위염은 68%의 호전을, 8주 투여시 83%의 호전을 보였다. 오메프라졸 40 mg 4주 투여시 미란성 위염은 67%의 호전을, 8주 투여시 83%의 호전을 보였다. 오메프라졸 20 mg과 40 mg의 미란성 위염 치유 효과가 거의 차이가 없으므로 미란성 위염의 치료를 위해서 오메프라졸 20 mg을 사용할 수 있다.

미란성 위염만 따로 분석한 위약 대조 연구는 없었으나 OMNIUM 연구에서 26주까지 추적 검사 시에 궤양과 다발성 미란성 위염의 치유 효과가 오메프라졸 20 mg 투여군이 위약군(p＜0.001)과 미소프로스톨군(p =0.001)에 비해서 의미 있게 우수하였다[64]. 전반적인 미란성 위염에 대한 양성자 펌프 억제제의 미란성 위염 호전 효과를 본 무작위대조군 연구를 검색하였으나, 현재까지 출판된 무작위대조군 연구는 비스테로이드 소염제 관련 미란성 위염만 있어 이를 기술하여 권고하였으며, 현재 진행중인 양성자 펌프 억제제의 미란성 위염에 대한 연구 결과를 기다려 볼 필요가 있겠다.

(권고등급: 제한적 사용[Do not, Conditional], 근거수준: 낮음)

위산은 위점막 미란 발생에 중요한 역할을 하기에 히스타민 길항제와 같은 위산 억제제는 미란 치유 및 관련 증상 개선에 효과적이며 많은 가이드라인에서 권장된다[6,7]. 그러나 이번 진료지침에서는 위염과 관련된 논란이 될만한 주제를 주로 다루었기 때문에 히스타민 길항제에 대한 별도의 권고문은 제시하지는 않았다.

미란 또는 위염을 동반한 환자에서 점막보호제의 효과를 위약과 비교한 무작위대조군 연구는 5개가 검색되었다(Supplementary Table 9 in the online-only Data Supplement) [69-73]. 이 연구들의 결과를 세분해 보면 위염의 호전을 본 연구가 3개, 위축성 위염의 호전을 본 연구가 1개, 장상피화생의 호전을 본 연구가 2개, 소화불량 증상의 효과를 본 연구는 2개였다. 이 외에 점막보호제와 히스타민 수용체 차단제를 비교한 무작위대조군 연구는 5개가 있었으며[74-78], 점막보호제 간에 효과를 비교한 비교 연구는 9개가 있었다[79-87]. 이 연구들의 기본 특성은 각각 Supplementary Table 10 (in the onlineonly Data Supplement)과 Supplementary Table 11 (in the online-only Data Supplement)에 정리되어 있다.

위약과 비교한 5개의 무작위대조군 연구 중 내시경적 미란의 호전을 결과로 본 연구는 하나가 있었다[69]. 수크랄페이트(sucralfate)와 위약을 각각 35명의 환자들에게 6 주간 투여 후 내시경적 위염과 미란의 소견을 관찰하였을 때, 수크랄페이트 사용 군의 43%에서 호전 소견을 보였고 위약 군의 37% 에서 호전 소견을 보여 양 군에서 유의한 차이는 없었다. 위약과의 비교 연구 중에 내시경적 미란과 위염의 호전 소견을 본 연구가 하나 밖에 없었고 그 결과도 양 군 간에 유의한 차이가 없어 점막보호제와 히스타민 수용체 차단제를 비교한 연구들과 점막보호제 간에 비교를 한 연구들에서 내시경적 미란 소견의 호전에 대한 위약과 점막보호제의 치유율을 종합하여 비교하였다. 위약군의 미란 치유율은 37.1% (95% CI: 21.2%-53.2%)였고 점막보호제 사용군의 미란 치유율은 45.3% (95% CI: 35.9%-54.7%)로 통계적으로 양 군 간에 유의한 차이는 없었다(Supplementary Fig. 17 in the onlineonly Data Supplement). 미란의 호전율은 위약군에서 57.1% (95% CI: 40.7%-100.0%)였고 점막보호제군에서는 60.6% (95% CI: 50.0%-71.2%)로 역시 유의한 차이는 없었다(Supplementary Fig. 18 in the online-only Data Supplement).

점막보호제를 6개월에서 1년간 장기간 사용 후 위축성 위염이나 장상피화생의 호전을 본 연구는 3개가 있었으며 위축성 위염의 경우 오히려 점막보호제 사용군에서 더 진행된 양상이었으며(Supplementary Fig. 19 in the online-only Data Supplement) 장상피화생의 경우는 위약과 차이가 없었다(Supplementary Fig. 20 in the online-only Data Supplement).

점막보호제와 위약군에서 부작용의 빈도를 보고한 두 개의 연구 결과를 보면 중대한 위해 반응은 양 군에서 모두 없었고, 그 외의 일반적인 위해 반응도 양 군 간에 차이가 없었다[68,69]. 이 연구들은 모두 연구기간이 4주 또는 6주간의 비교적 단기간인 연구들이다. 따라서 비교적 단기간의 점막보호제의 사용은 중대한 위해 반응을 일으키지는 않는 것으로 생각된다.

점막보호제의 위해에 대한 연구들의 결과를 볼 때 비교적 단기간의 점막보호제의 사용은 중대한 위해 반응이 없었다. 이득에 대한 결과를 보면 점막보호제의 사용은 내시경적 미란과 위염 소견 그리고 위축성 위염과 장상피화생의 호전에 위약과 비교해 유의한 영향을 끼치지 않았다. 따라서 점막보호제를 증상의 호전이 아닌 위염이나 미란의 호전 자체만을 위해 투여하는 것을 권고할 만한 근거는 충분치 않은 것으로 판단된다.