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Korean J Helicobacter  Up Gastrointest Res > Volume 23(2); 2023 > Article
기능성 소화불량증 환자에서 헬리코박터 파일로리 제균 치료의 역할
요약: 기능성 소화불량증(functional dyspepsia)은 인과관계가 명백한 기질적 질환이 없이 만성적이고 반복적인 위장관 증상이 상부위장관에 주로 발생하는 증상군을 의미하며, 기능성 소화불량증 환자의 치료는 많은 임상 의사들에게도 어려운 것이 사실이다. 헬리코박터 파일로리(Helicobacter pylori, H. pylori)는 위염, 소화성 궤양, 위 말트 림프종 및 위암 등의 위험인자로 알려져 있지만, 기능성 소화불량증에도 영향을 줄 수 있음이 제안되었고, 이를 증명하기 위한 연구들이 지속적으로 이루어지고 있다. “Efficacy of Helicobacter pylori eradication therapy for functional dyspepsia: updated systematic review and meta-analysis”는 체계적 문헌고찰 및 메타분석 연구로서 기능성 소화불량증의 증상 호전에 있어 H. pylori 제균 치료의 효과를 확인하기 위해 시행되었다[1]. 연구자들은 다양한 데이터베이스의 자료들을 검토하였는데, MEDLINE (1946~2021년 10월), EMBASE와 EMBASE Classic (1947~2021년 10월), Cochrane Central Register를 포함하여 ClinicalTrials.gov와 같은 웹사이트 그리고 2006년부터 2021년까지 여러 컨퍼런스(Digestive Diseases Weeks, American College of Gastroenterology, United European Gastroenterology Week 및 Asian Pacific Digestive Week)에서 발표된 초록들을 확인하였다. 선정 기준으로는 무작위 대조군 연구, H. pylori 제균 치료 기간이 1주 이상, 기질적인 질환을 배제하기 위해 상부위장관내시경을 검사한 경우, 제균 치료 후 적어도 3개월은 경과 관찰을 한 뒤 증상 호전 여부를 평가한 연구들로 하였다. 대조군은 분비 억제제(antisecretory therapy) 또는 위장관운동 조절제(prokinetics)로 구성되었는데, 위약 항생제의 사용 여부 또는 위약의 사용 여부 등은 대조군을 선택하는 데 있어 영향을 주지 않는 것으로 하였다.
최종적으로 29개의 무작위 대조군 연구, 6,781명의 H. pylori 양성인 기능성 소화불량증 환자들을 분석하였고, 3,625명은 H. pylori 제균 치료군, 3,156명은 대조군이었다. 소화불량증 증상의 완치를 확인한 연구는 18개(n=4,564)였으며, H. pylori 제균 치료로 소화불량증 증상이 완치되지 않을 상대위험도(RR)는 0.91 (95% 신뢰구간[CI], 0.88~0.94)이었고, 연구들 사이의 이질성은 낮았으며(I2=7%, P=0.38), 최소 치료 환자 수(number needed to treat, NNT)는 14명(95% CI, 11~21)이었다. 22개의 연구(n=5,193)는 소화불량증 증상의 호전을 확인하였는데, H. pylori 제균 치료로 증상이 호전되지 않을 RR은 0.84 (95% CI, 0.78~0.91), 연구들 사이의 이질성은 중간 정도였으며(I2=69%, P<0.001), NNT는 9명(95% CI, 7~17)이었다. 지역에 따른 하위집단 분석을 하였을 때, 아시아인을 대상으로 한 연구(RR=0.82; 95% CI, 0.73~0.91; NNT=8; 95% CI, 5~15; I2=77%; P<0.001)는 비아시아인 대상 연구(RR=0.92; 95% CI, 0.89~0.95; NNT=16; 95% CI, 12~25; I2=11%; P=0.32)에 비해 H. pylori 제균 치료의 효과가 더 좋은 것으로 나타났으며(χ2=0.04), 기간에 따라 분석하였을 때에는 12개월 이상 경과 관 찰한 연구들(RR=0.87; 95% CI, 0.82~0.92; NNT=10; 95% CI, 7~17; I2=65%; P<0.001)에서는 H. pylori 제균 치료의 효과가 있었으나, 12개월 미만 동안 경과 관찰한 연구들(RR=0.88; 95% CI, 0.77~1.00; I2=67%; P=0.01)은 H. pylori 제균 치료의 효과가 없는 것으로 나타났고, 두 군 간의 통계적인 유의성은 없었다(χ2=0.87).
각 연구들에서 제균 치료 후의 성공률과 환자들의 증상 완치율 또는 호전율을 확인하였을 때, 제균 성공률과 증상 완치율 또는 호전율 사이의 직접적인 연관성은 없었으나(Pearson 상관계수=-0.23; P=0.907), H. pylori 제균 치료에 성공한 군과 대조군을 비교하였을 때(16개 연구, n=2,809), H. pylori 제균 성공으로 소화불량증 증상의 완치 또는 호전이 되지 않을 RR은 0.74 (95% CI, 0.64~0.85; I2=82%; P<0.001)였으며, NNT는 6명(95% CI, 4~10)이었다. H. pylori 제균 치료에 성공한 군과 실패한 군으로 나누어 분석한 결과(13개 연구, n=1,259)에서는 H. pylori 제균 성공으로 소화불량증 증상의 완치 또는 호전이 되지 않을 RR은 0.65 (95% CI, 0.52~0.82; I2=79%; P<0.001)였으며, NNT는 4.5명(95% CI, 3~9)으로 확인되었다. 부작용 측면에서는 제균 치료군에서 대조군에 비해 약물 부작용(RR=2.19; 95% CI, 1.10~4.37)과 약물 부작용으로 인해 치료를 중단한 경우(RR=2.60; 95% CI, 1.47~4.58)가 높은 것으로 나타났다. 종합적으로, H. pylori 제균 치료는 중등도 수준의 이익이기는 하지만, 기능성 소화불량증 증상의 완치 또는 호전에 도움이 될 수 있을 것으로 제안하였다.
해설: 소화불량증(dyspepsia)은 위장관 질환과 관련된 가장 흔한 증상 중 하나로서, 환자들은 가슴쓰림(heartburn), 상복부 통증(epigastric pain), 식후 불편감(postprandial discomfort), 더부룩함(bloating) 등의 다양한 증상들을 호소한다. 소화불량증 환자 중 일부는 기능성 소화불량증으로 진단받게 되는데, 2016년 발표된 로마진단기준 IV (Rome IV diagnostic criteria)에서 제시한 기능성 소화불량증의 정의에 따르면, 기능성 소화불량증이란 상부위장관 내시경, 영상학적 검사(상복부 초음파 등) 및 여러 임상병리 검사 결과에서 기질적, 전신적, 또는 대사상의 뚜렷한 원인이 없이 위십이지장에서 기인한 것으로 고려되는 상복부 통증, 상복부 쓰림(epigastric burning), 식후 팽만감(postprandial fullness), 조기 포만감(early satiation) 등의 증상이 있는 경우를 뜻하며, 이러한 증상은 적어도 6개월 전부터 시작되었고, 지난 3개월 동안에도 증상이 있었던 경우라고 하였다[2].
기능성 소화불량증의 발생 기전에는 장뇌 축 이상(gut-brain axis dysfunction), 십이지장 면역 변화(duodenal immune alteration), 지속적인 저등급 점막 염증(low-grade mucosal inflammation), 위십이지장 운동 장애(disturbed gastroduodenal motility), 내장과민성(visceral hypersensitivity) 등 여러 가지 다양한 요인들이 제시되고 있으며, 이러한 요인들의 복합적인 상호 작용을 통해 증상이 유발된다고 알려져 있다[3]. 그중에서도 H. pylori는 기능성 소화불량증을 일으키는 원인 중 하나로 고려된다. 몇몇의 역학 연구에 따르면 기능성 소화불량증 환자에서의 H. pylori 감염률은 대조군들에 비해 높은 것으로 보고되었고[4], 한 메타분석 연구에서는 헬리코박터 파일로리 감염이 되었을 경우, 감염되지 않은 경우에 비해 기능성 소화불량증이 발생할 확률이 1.6배(95% CI, 1.4~1.8) 더 높다고 예측하였다[5].
기능성 소화불량증은 난치성 질환으로 언급될 정도로 치료가 어렵고, 미국에서 보고된 의료 경제학 논문에 따르면 2009년 한 해에만 미국에서 기능성 소화불량증의 진단과 치료를 위해 사용된 비용이 약 184억 달러라고 할 만큼 사회경제적으로도 영향력이 크다고 할 수 있다[6]. 따라서 기능성 소화불량증의 치료 측면에서 H. pylori 제균 치료를 통해 소화불량증 증상의 호전이 있다면 기능성 소화불량증 환자에게 유용할 뿐 아니라 경제적으로도 효율적인 치료가 될 것으로 생각되었다. 보건의료에 대한 최선의 근거를 제공하기 위해 창립된 비영리 국제 연구 단체인 Cochrane collaboration에서 2006년 H. pylori 제균 치료와 기능성 소화불량증의 증상 호전 여부에 대한 리뷰를 발표하였다. 17개의 무작위 대조군 연구들에 속한 3,566명의 환자들을 대상으로 H. pylori 제균 치료와 기능성 소화불량증의 증상 호전 간의 관계를 살펴보기 위해 메타분석을 시행하였고, H. pylori 제균 치료를 시행한 군에서 기능성 소화불량증이 발생할 상대 위험도가 10% (95% CI, 6~14%) 감소하였음을 확인하였다[7]. 기간에 따라 증상 호전 여부를 구분해서 분석한 213명의 H. pylori 양성인 기능성 소화불량증 환자를 대상으로 한 국내 연구 결과에 따르면, H. pylori 제균 치료에 성공한 군에서는 제균에 실패한 군에 비해 기능성 소화불량증 증상의 호전을 보였는데, 제균 치료 후 3개월째에는 통계적인 유의성을 보여주지는 못하였으나, 제균 치료 후 1년째에는 유의한 증상 호전을 보였고, OR은 5.81 (95% CI, 1.07~31.59)이었다[8]. H. pylori 제균 치료의 장기적인 효과를 확인한 다른 연구 결과에서도 H. pylori 제균 치료 후 7년간 경과 관찰을 하였을 때 위약을 투여한 군에 비해 H. pylori 제균 치료를 시행한 군에서 소화불량 증상이 통계적으로 약 0.84배(95% CI, 0.71~1.00; P=0.042) 적은 것으로 보고되었다[9]. 이상과 같은 결과들을 기반으로 하여, 최근 발표된 우리나라를 포함한 일본, 영국, 미국의 기능성 소화불량증 가이드라인에서는 비록 증거 수준과 권고 강도에는 차이가 있으나 H. pylori 제균 치료는 장기적으로 소화불량 증상을 호전시킬 수 있기 때문에, 소화불량이 있는 환자들에게 헬리코박터 파일로리 제균 치료를 시행하는 것은 합리적인 치료법이라고 제시하였다[10-13].
이번 연구는 코크란 연구 이후 이루어진 가 장 큰 규모의 메타분석 연구였고, 연구 주제와 관련된 논문들을 누락시키지 않기 위해 다양한 방법으로 해당 주제의 연구들을 검토하였다. 비록 제균 치료군에 다양한 제균 치료법들이 포함되었다는 제한점은 있으나, 선정 기준 측면에서도 예전 연구들에 비해 보다 구체적으로 하여 연구 결과를 명확히 하고자 노력하였다. 부작용과 관련해서는 제균 치료군이 대조군에 비해 부작용의 빈도가 높았으나, 부작용을 제외하고는 전반적인 기능성 소화불량증 환자의 증상 완치와 호전에 H. pylori 제균 치료가 유용할 수 있음을 보여주었다. 물론, Kyoto global consensus에서 제안한 바와 같이 H. pylori 관련 소화불량증(H. pylori-associated dyspepsia)은 기능성 소화불량증과는 구별된 다른 질병으로 간주하고 접근해야 한다는 의견도 있고[14], 제균 치료로 인한 항생제 남용과 이로 인한 항생제 내성 등은 주의해야 할 문제인 것은 분명한 사실이다. 그럼에도 불구하고 제균 치료를 통해 소화불량증의 증상이 완치 또는 호전될 수 있는 기능성 소화불량증 환자들이 있기 때문에, H. pylori 제균 치료는 기능성 소화불량증 환자의 치료를 위해 시도해 볼 수 있는 치료법으로 고려된다.

Acknowledgements

This research was supported by the Basic Science Research Program through the National Research Foundation of Korea (NRF) funded by the Ministry of Science, ICT and Future Planning (2017R1C1B5017457), and the Korean College of Helicobacter and Upper Gastrointestinal Research Foundation (KCHUGR-202201002).

CONFLICTS OF INTEREST

There is no potential conflict of interest related to this work.

REFERENCES

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