상피하 병변은 종류에 따라 호발 부위가 다르다. 위장관간질종양(gastrointestinal stromal tumor, GIST)은 위저부와 체부, 평활근종(leiomyoma)은 위저부와 분문부, 신경초종(schwannoma)은 체부에 호발하며, 신경내분비종양(neuroendocrine tumor)도 체부와 위저부에서 주로 관찰된다. 전정부에는 이소성 췌장(ectopic panacreas), 지방종(lipoma), 염증성 섬유양 용종(inflammatory fibrinoid polyp), 사구종양(glomus tumor)이 흔하게 관찰된다. 외부 압박의 경우 주변 장기의 위치에 따라 추정할 수 있으며, 간에 의한 압박은 상체부 전벽과 소만으로, 비장 압박은 위저부 대만, 췌장 압박은 체부 후벽과 대만에서 관찰된다.

대부분의 상피하 병변은 주변 정상 점막과 유사한 색조를 보인다. 특히 고유근층에서 기원하는 종양은 정상 점막의 색조를 띄는데, 사구종양과 같은 과혈관성 종괴는 다소 푸른빛을 보이기도 한다. 점막근층이나 점막하층과 같이 위벽의 표층에 위치한 병변들은 특징적인 색조를 보여 감별진단에 도움이 된다. 지방종은 황색조를 띄며, 단순낭종(cyst), 림프관종(lymphangioma), 심재성 낭종성 위염(gastritis cystica profunda)과 같은 낭성 병변들은 투명하게 보인다. 혈관종(hemangioma)이나 정맥류(varix)와 같은 혈관성 병변은 푸른색으로 관찰된다.

상피하 병변은 대부분 매끈한 정상 점막으로 덮여 있다. 하지만 일부에서는 개구부(opening), 함몰(dimpling), 미란(erosion), 궤양(ulcer)과 같은 표면 변화가 동반되기도 한다. 이소성 췌장은 표면에 개구부, 함몰이 동반된 경우가 많으며, 심재성 낭종성 위염에서도 크기가 작은 개구부를 확인할 수 있다. 표면에 미란이나 궤양이 있을 경우 악성 가능성을 고려해야 한다. 특히 표면 구조와 미세 혈관의 형태 변화가 동반되었다면 신경내분비종양, 상피하종양 형태의 위암(subepithelial tumor-like carcinoma), 림프종(lymphoma), 전이암(metastatic cancer), 위장관간질종양의 감별을 위한 내시경 조직 검사가 필요하다.

생검 겸자를 이용하여 상피하 병변을 눌러서 단단한 정도를 평가할 수 있다. 병변의 중심부를 눌렀을 때 부드럽게 들어가며 모양이 변하는 경우(cushion sign 또는 pillow sign)에는 액체나 지방과 같은 부드러운 물질로 이루어져 있다고 판단할 수 있으며, 지방종, 단순낭종, 심재성 낭종성 위염, 림프관종과 같은 양성 병변을 시사한다. 하지만 병변이 푸른색을 띄면서 정맥류나 혈관종이 의심된다면 출혈 위험성을 고려하여 겸자로 누르는 것은 피해야 한다.

생검 겸자를 이용하여 병변의 변연부를 밀어서 움직이는 소견(rolling sign)을 확인하여 이동성 평가가 가능하다. 부드럽게 밀린다면 병변이 점막근층이나 그 아래에서 기원하는 상피하종양임을 의미하지만 종양이 고유근층에 넓게 부착된 경우에는 음성 소견을 보인다. 또한 병변이 상피에 가까운 점막고유층에서 기원하여 상피하 병변의 형태를 띄는 신경내분비종양, 상피하종양 형태의 위암, 림프종, 염증성 섬유양 용종에서는 이러한 소견이 관찰되지 않는다. 생검 겸자로 상피 부분을 잡아 올렸을 때, 상피와 종양이 분리되는 소견(tenting sign)도 병변이 점막근층이나 그 아래에 있음을 의미한다. 하지만 병변이 궤양 또는 섬유화를 동반하거나 점막고유층까지 침범한 경우에는 이러한 소견이 관찰되지 않는다.

내시경과 병변과의 거리, 송기량의 차이 및 시야각으로 인해 같은 병변이라도 크기가 달라 보일 수 있다. 이때 생검 겸자를 이용하여 크기를 미루어 짐작할 수 있는데, 생검 겸자는 닫으면 대략 2 mm, 최대한 열었을 때는 제품마다 차이는 있으나 5~7 mm 가량이다. 병변이 상체부나 분문부에 위치할 경우 내시경을 반전하여 내시경 직경과의 크기를 비교하는 것이 도움이 된다.

내시경 절개도를 이용하여 병변 표면을 절개 후 조직 생검을 하는 방식이다. 점막절개 보조생검으로 2 cm 가량의 314개의 검체를 분석한 결과 진단 정확도는 86.9%였으며, 시술로 인한 천공이나 지연성 출혈과 같은 합병증은 0.3% 발생하였다[8]. 몇몇 연구에서는 2 cm 미만의 내강으로 자라는(intraluminal growing) 형태의 병변에서 내시경 초음파 유도하 세침 조직 검사보다 진단적 효용성이 있다고 보고하였다[9]. 하지만 시술 부위의 섬유화로 인하여 추후 내시경 절제술이 어려울 수 있다는 단점이 있다.

내시경 초음파 유도 하에 병변에 시침을 삽입하여 조직 절편검체(core tissue specimen)를 얻는 방법이다. 최근 보고된 메타분석에서는 59.9%의 진단 정확도를 보였으나, 시술자의 숙련도에 따라 38~87% 가량 차이를 보이고 있으며, 출혈이나 천공과 같은 합병증은 잦은 편으로 보고되었다[10]. 길고 굵은 바늘을 사용하기 때문에 2 cm 미만의 크기가 작은 병변, 특히 rolling sign이 있는 단단한 병변에서는 정확한 targeting 및 충분한 조직 채취가 어려우며, 또한 내시경이 꺾이는 부위에서는 검사가 용이하지 않다.

무증상의 크기가 작은 양성 위 상피하 병변에서 절제가 필요한 경우는 드물다. 대부분의 가이드라인에서는 2 cm 이상의 경우, 2 cm 미만에서는 악성화 위험도가 높을 때 절제를 권고하고 있다[11-13]. 따라서 내시경 절제술은 병변의 크기, 크기 증가 여부, 표면 구조의 변화, 초음파 내시경 소견, 악성화 위험도, 절제 위험도, 내시경 의사의 숙련도에 따라 사례별로 접근하는 것이 바람직하다. 고유근층에서 기원한 위상피하 병변 중 GIST가 의심될 경우 진단 및 치료 목적으로 내시경 절제술을 시행할 수 있으며, 종양 전체를 제거하게 되어 진단율을 높일 수 있고, 명확한 진단으로 환자의 불안감을 낮출 수 있다는 장점이 있다. 상피하 병변의 내시경 점막하 박리술(endoscopic submucosal dissection, ESD)의 완전 절제 빈도는 73~94%로 범위가 넓고, 천공과 같은 합병증의 빈도도 6~19.7%로 비교적 높은 것으로 알려져 있다[14-16]. 따라서 이러한 단점을 극복하기 위해 점막하 터널 내시경 절제술(submucosal tunneling endoscopic resection, STER)과 내시경 전층 절제술(endoscopic full-thickness rescection, EFTR)이 적용되고 있다. STER는 경구내시경 근육절개술(peroral endoscopic myotomy)의 원리와 마찬가지로 병변에서 3~5 cm 근위부에 점막을 절개한 후 점막하층 터널을 통하여 병변에 접근하고, 병변이 노출되면 고유근층을 포함하여 이를 완전 절제, 수거한 후 점막판은 클립을 이용하여 봉합하는 방법이다. 위식도 접합부와 식도의 상피하 병변 치료에 대한 후향적 연구에서, STER은 수술과 비교하였을 때 완전 절제율은 비슷하며, 시술시간 및 입원 기간이 짧음을 확인하였다[17,18]. EFTR은 병변 주위에 원형으로 점막을 절개한 후 고유근층과 장막층까지 추가로 박리 및 절개를 하여 병변을 제거하게 된다. 장막층 절개로 인한 천공은 클립이나 박리성 올가미(detachable snare)를 이용하여 완전 봉합한다. 내시경 시술로 인해 발생하는 천공이나 출혈, 복강내 감염과 같은 합병증은 보존적 치료로 대부분 호전되는 것으로 보고되었다. STER이나 EFTR를 이용한 위장관간질종양의 절제술에서, 시술 후 내시경상 완전 절제율은 95~100%, 조직병리 검사상 완전 절제율은 93.3~100%로 ESD와 비교 시 우수한 결과를 확인할 수 있었다[19-21]. 하지만 다양한 합병증과 응급상황이 발생할 수 있으므로 고도로 숙련된 소화기 내시경 의사가 선택적으로 시술을 해야 하는 것이 중요하다.