서 론
아니사키스증은 아니사키스과 제3기 유충이 기생하는 해산어류나 두족류를 사람이 생식하거나 덜 익혀 먹었을 때 아니사키스 충체가 인체 구강을 포함한 소화관에 침입하여 여러 소화기 관련 질환의 증상을 일으키는 질환을 말한다[1].
아니사키스증은 한국에서도 바다를 접하고 있는 해안지방에서는 어렵지 않게 만날 수 있는 질환이지만 식도 아니사키스증은 매우 드물며 환자들은 주로 위-식도 역류증상과 유사한 속쓰림을 호소한다[2].
저자들은 연하곤란을 동반한 식도 아니사키스증 의심환자 1예를 경험하였다. 국내에선 식도 아니사키스증에 대한 보고는 세 증례에 불과했고 연하곤란까지 동반한 아니사키스증은 보고되어 있지 않다. 이에 본 증례를 보고한다.
증 례
특별한 병력이 없는 66세 남자가 연하곤란과 구토를 주소로 응급실에 왔다. 내원 1일 전에 전복회를 먹었고 약 16시간 뒤 갑자기 물도 삼키기 어려울 정도의 연하곤란 증상이 발생하였다. 그 외에 목을 쥐어짜는 듯한 통증, 심한 흉통, 우상복부 복통, 설사, 가려움증을 동반한 전신 발진도 호소하였다(Fig. 1). 10일 전에도 환자는 갈치회, 한치회를 먹었고 당시에도 복통과 설사가 있었으나 증상이 심하지 않아 내원하지는 않았다. 과거력상 약 7년 전에 한치회를 먹고 시작된 복통과 가려움증이 동반된 전신 발진으로 내원한 적이 있었고 내원 3년 전에도 비슷한 병력으로 외래에 내원하였다. 다만 이전의 두 차례의 내원에서는 연하곤란 및 흉통과 같은 증상은 호소하지는 않았다. 당시에 알레르기 반응으로 추정하여 항히스타민제 투약을 비롯한 대증치료를 하였고 이후 호전되었다.
응급실 내원 당시 혈압은 150/90 mmHg, 맥박 108회/분, 호흡 16회/분, 체온은 36.7°C였다. 혈액검사상 백혈구 14000/μL(호중구 81.8%, 림프구 12.8%, 단핵구 4.5%, 호산구 0.8%, 호염구 0.1%), 혈색소 18.0 g/dL, 혈소판 376 k/μL였고, C-반응 단백 및 신기능, 간기능 검사 지표는 모두 정상범위 내였다. 심한 흉통 증상을 호소하였기에 심근효소 검사 및 심전도 검사를 시행하였으나 심혈관 질환을 의심할만한 이상소견은 없었다. 아나필락시스를 포함한 급성 알러지 반응을 의심할 수 있었지만 아나필락시스를 의심하기에는 호흡기, 순환기적 문제는 전혀 없었고 무엇보다도 음식의 섭취시간과 증상의 발병 사이의 간격이 길었다. Tryptase 검사는 유의미한 결과를 얻을 시간이 지나버려 진행하지 않았다. 일반적인 음식 알레르기 반응을 의심하기에는 환자가 이전부터 자주 접하던 음식이었다는 점에서 배제하였다.
해산물 식이 후 수 시간이 지나 복통이 발생하였기에 가장 흔한 위 아니사키스증을 의심하여 상부위장관 내시경 검사를 시행하였다. 상부위장관 내시경에서는 식도 중간에 작은 미란 및 부종이 있었지만, 명확한 충체는 보이지 않았고 위나 십이지장에서도 특이 소견은 보이지 않았다(Fig. 2). 수년 전에 두 차례에 걸친 생선회 식이 후 전신발진을 호소했던 병력과 10일 전 회를 먹고 복통을 호소한 병력이 있어 음식이 아닌 아니사키스 알레르기 또한 의심되었다[3]. 이에 아니사키스 특이 Immunoglobulin E (IgE) 측정하였고, Class 4 (44.4 KU/L)로 고역가를 보였다.
또한 연하곤란이 심하여 다른 질환에 대한 감별을 위해 시행한 복부 컴퓨터단층촬영(computed tomography, CT)에서는 식도 하부에서부터 중부식도까지의 부종과 주변으로의 침윤이 확인되었다(Fig. 3). 그리고 공장 전반에 걸친 부종과 소장 주위로 소량의 복수가 관찰되었고 일반적인 소장 아니사키스증에서 관찰되는 뚜렷한 기계적 장폐색 소견은 관찰되지 않았다. 소장 병변은 내원 10일 전과 16시간 전 각각 생선회와 전복회를 먹었다는 식이력, 소장의 국소 부종, 복수 동반, 그리고 아니사키스 특이 IgE가 높았던 점을 고려할 때 소장 아니사키스증이 강력히 의심되었다. 추가적인 도움을 받고자 진단적 복수 천자를 시행하였다. 총 백혈구 수는 2840/μL였고 각각의 분획은 호중구 31%, 림프구 6%, 단핵구 36%, 호산구 20%, 호염구 7%였다. 말초 혈액에서 호산구증이 동반되지 않았음에도 복수에서는 호산구 분획의 비율이 매우 높았다는 것도 장 아니사키스증을 시사하는 소견이었다.
장 아니사키스증이 강력히 의심되는 상황에서 식도의 부종과 동반된 흉통과 연하 곤란도 식도 아니사키스증에 의해 유발된 증상일 것이라 추정하고 입원하여 대증치료를 하였다. 흉통은 바로 호전되었고 4일이 지나서 복통도 상당부분 호전되었다. 연하곤란은 점차 호전되어 액체류의 삼킴은 가능해 졌으나 고체 식이는 불가능하였다. 이에 6일째 식도조영술을 시행하였고 명확한 삼킴장애는 보이지 않았다(Fig. 4). 그러나 환자는 여전히 연하곤란을 호소하여 미음 식이를 중단하고 액체류만 섭취토록 하였다. 7일째 오전 미음 식이 시도에서 연하후 15분 정도 지나서 음식물이 식도에서 내려가는 느낌이 들었다고 하였고 오후부터는 훨씬 더 부드럽게 미음 식이가 가능해졌다. 그리고 9일째 연하곤란이 완전히 호전되었다. 입원 1일째 우상복부, 명치, 배꼽 주변에서 압통을 호소하였으나 4일째에 우상복부로 압통의 범위가 줄어들면서 호전되다가 6일째 복부 압통이 모두 해소되었다. 입원 1일째부터 목, 가슴, 등, 배에 심한 가려움을 동반한 홍반성 발진에 대해 7년 전, 3년 전 치료와 비슷하게 항히스타민제를 투여하였고 입원 6일째 피부 발진과 가려움증이 모두 호전되었다.
고 찰
아니사키스증은 1960년대 네덜란드에서 처음 보고된 질환으로 익히지 않은 해산물을 섭취한 결과 발생하는 인수공통 기생충 감염이다. 생선을 날 것으로 먹는 문화가 발달한 일본, 한국같은 동북아시아 국가에서 호발하고 해안을 접하고 있는 나라에서 많이 보고되는 질환이다. 특히 한국에서는 연안 지역에서 호발하며 2019년까지 한국에서 약 645예의 증례 보고가 있었고 가장 많은 비율을 차지하는 것은 제주(34.4%)였다. 대부분 위 아니사키스증(82.4%)이 보고되었으며 소장은 11.4%, 대장은 1.5%, 식도 아니사키스증은 세 증례만 보고되었다[4]. 식도는 음식물의 통과 속도가 매우 빨라 아니사키스가 침투하기 어렵기 때문이다. 증례보고를 종합하였을 때 한국에서 주로 감염되는 어류는 붕장어(11.6%), 오징어(10.3%), 방어(9.7%) 순이었다[1,5].
일반적으로 아니사키스 제3기 유충은 구강을 포함한 소화관 전체를 침범할 수 있다. 식도에 이환되는 경우는 드물며 가장 흔하게는 위, 그리고 그 다음으로는 소장을 침범한다[1]. 감염된 해산물 섭취 후 2-12시간 후에 메스꺼움, 구토, 상복부 통증 및 미열을 포함한 급성 증상이 시작된다[5]. 대체적으로 급성 아니사키스증은 복통으로 내원하여 내시경으로 충체를 확인하고 제거하여 진단 및 치료를 한다[1]. 아니사키스증이 만성적인 감염으로 이어질 경우, 경증의 위장관 증상 혹은 증상 없이 복강 내 종괴 형태의 기생충 육아종이 우연히 발견되는 경우가 있다[6]. 만성 아니사키스증은 특이적인 증상보다 경증의 복부 불편감 및 설사, 변비, 구역감 등의 흔한 증상들을 호소하고 충체의 확인도 쉽지 않아 생선 섭취 등의 병력청취 및 특이 항체 검사로 진단하는 경우가 있다[7].
본 증례의 경우 전복회 섭취 후 16시간 후에 심한 연하곤란과 심한 목 통증, 그리고 흉통이 시작되었다. 증상 발생 4일째 물을 마시는 것은 가능하였고, 일주일 뒤 시행한 식도조영술에서 저명한 연하곤란 소견이 없어 죽 식이가 가능하였지만, 완전 연하까지 약 15분이 소요되며 음식이 걸렸다 내려가는 불편감이 지속되다가 최종 9일째 연하곤란은 해소되었다.
일반적으로 상부위장관 아니사키스증의 진단은 먼저 생선회를 섭취 했는지에 대한 병력 청취가 매우 중요하고, 내시경으로 상부위장관에 있는 아니사키스 유충을 발견하여 제거하면 확진과 근치적 치료가 함께 이루어진다[8]. 만약 제거가 어렵고 증상이 악화된다면 Albendazole (400 mg bid for 21 days)을 투약하여 치료할 수 있다. Ivermectin 또한 대체 하여 투약 가능하나 대부분 동물 실험에서 투약되었다[9,10]. 국내 상부위장관 아니사키스증 141예를 모아 진행한 연구에서 유충 주변의 점막 변화는 점막부종이 가장 흔한 소견으로 90.8%에서 관찰되었고, 부종과 함께 미란(26.2%), 출혈흔적(19.1%), 발적(18.4%) 등의 소견을 나타낸다. 점막변화의 중증도가 심할수록 내시경 검사를 받기까지 소요시간이 짧았고, 심하지 않을수록 내시경을 받기까지 소요시간이 긴 환자가 많았다[11]. 국내에서 보고된 증례는 대부분 회를 먹은 후 약 12시간 이내에 증상이 발현하였고 증상 발현 후 늦어도 대부분 48시간 이내에 내시경을 시행하였다[8]. 본 증례에서는 전복회 섭취 후 약 36시간이 지나 내시경을 시행하였다. 환자의 내원 시기가 식이 후 16시간 후였기 때문에 내시경 검사까지의 시간이 다소 소요되었다. 내시경 상 중부 식도에 작은 미란 및 식도 전반에 걸친 부종이 있었고 다른 보고된 증례나 연구처럼 심한 부종과 미란은 아니었으며, 충체는 발견하지 못하였다. 다만 구강 점막을 침범한 아니사키스증 증례보고에서 보고된 미란 병변과 유사한 병변이 본 증례에서도 관찰되었다[5]. 따라서 본 증례에서 보였던 식도의 미란을 충체가 처음 침범했던 부위로 의심하였다. 또한 일반적인 위 아니사키스증의 경우 주로 심와부 통증으로 나타나나 본 증례에서는 뚜렷하게 흉통을 호소하였고, 다른 원인으로는 설명하기 힘든 비정상적인 연하곤란이 단기간 지속되었던 점을 고려할 때 식도 아니사키스증의 가능성이 높다고 하겠다[4,12]. 식도와 소장의 병변이 모두 16시간 전 섭취한 전복회에 의해 유발되었다고 하기에는 소장 아니사키스증의 발생 시간이 빠르며, 아마도 10일 전 섭취한 생선회에 의해 1차적으로 소장 아니사키스증이 유발되고 이후 전복회 섭취에 의해 식도 아니사키스증이 유발되었을 것이라고 추정하고 있다.
아니사키스증의 경우, 다른 기생충 감염과 달리 피부발진을 포함한 알레르기 반응이 흔하여 진단에 도움을 받을 수 있어 진단을 위해 피부단자검사 및 ImmunoCAP을 시행할 수 있다[3,13]. 생선회를 먹은 후 발생하는 피부발진과 아니사키스 특이 IgE의 증가가 같이 나타날 경우 아니사키스증의 가능성이 매우 높다. 물론 해산물의 특정 다른 성분에 의한 알레르기 반응에 의해 피부 발진이 발생할 수도 있으나, 환자가 평소에 전복을 포함한 해산물 생식을 즐겨 했음에도 피부 발진이 나타난 것은 단 몇 차례에 지나지 않기에 일반적인 해산물 알레르기 반응으로서의 피부 발진이었을 확률은 낮다고 하겠다. 그리고 아니사키스 특이 IgE의 상승이 동반된다면 아니사키스 알레르기의 가능성을 시사하는 소견이 될 것이다.
본 증례에서 결정적으로 아니사키스증을 진단하게 된 실마리는 복수를 동반한 소장의 국소 부종이었다. 복수는 급성 아니사키스증의 아주 특징적인 소견으로, 충체 침습으로 인한 장관 부종이 발생할 때 나타나기 시작할 수 있으며, Shibata 등[14]의 연구에선 복강 내로 충체가 침습해 들어간 모든 아니사키스증의 경우에서 복수 소견이 있었다. 특히 장 아니사키스증으로 인해 발생된 복수의 경우 백혈구 분획 검사에서 호산구가 상승하는 것이 아주 주요한 특징이다[15]. 본 증례의 환자는 말초혈액 호산구 상승 없이도 복수에서 호산구 분획이 20%에 이르렀다.
추가로 덧붙이자면 인간에서 아니사키스증을 유발하는 충체는 제3기 유충으로 주로 생선이나 두족류에 기생한다. 그러나 전복이나 갑각류에는 주로 제2기 유충의 형태로 기생하기에, 본 증례의 환자가 섭취한 전복을 중간숙주로 하여 제3기 유충이 전파되었을 가능성 보다는 전복을 손질할 때 사용한 칼 등의 조리 환경을 통해 전파되었을 가능성이 더 높지 않을까 생각된다.
따라서 모든 결과를 종합해서 보았을 때, 본 증례의 환자는 연한곤란이 동반된 식도 아니사키스증으로 추정 진단할 수 있다. 다만 아니사키스증에서 연하곤란은 흔한 증상이 아니므로 이렇게 갑작스럽게 발생한 연하곤란에 대해서 몇 가지 감별해야 할 질환들이 있었다. 특별한 기저질환 없이 이전에 연하곤란 및 다른 식도의 불편감을 호소한 병력이 전혀 없으면서 내시경과 CT에서 저명한 구조적인 이상이 확인되지 않는 경우에는 호산구성 식도염과 림프구성 식도염을 감별하여야 한다. 다만 호산구성 식도염의 경우, 서구의 보고를 포함하여 연하곤란 증상의 환자가 내원시 감별이 필요한 질환 중 하나이나 림프구성 식도염의 경우 아주 드문 질환이고 병리 생태에 대해서 알려진 것이 없어 우선은 호산구성 식도염에 대한 감별이 필요할 것으로 생각된다[16,17]. 호산구성 식도염의 경우, 갑자기 연하곤란증이 동반되는 것은 드문 일은 아니다[18,19]. 하지만 본 환자의 경우, 내시경 소견상 호산구성 식도염을 나타내는 층층히 쌓인 원형의 고리들(stacked circular rings)과 쭉 뻗어있는 골(longitudinal furrow) 등의 전형적인 소견이 내시경 검사상 거의 확인되지 않았고[20,21] 호산구성 식도염으로 진단받은 환자의 절반 이상에서 동반되는 말초혈액 전혈구 검사상 호산구의 증가 역시 없었다. 또한 본 증례의 환자는 병력 및 경과진행 그리고 여러 검사 결과상 아니사키스의 감염이 의심된다는 점에서 호산구성 식도염의 가능성은 낮다고 하겠다. 물론 아니사키스 알레르기로 인해 발생된 호산구성 식도염에 의한 연하곤란증도 가능하나, 이러한 증례는 전 세계적으로도 몇 예가 보고되지 않을 정도로 드물다[2,15].
본 연구에는 몇 가지 제한점이 있다. 식도에서 충체를 발견하지 못했기에 식도 아니사키스증의 직접적인 증거를 찾지 못했으며 식도 조직검사를 통해 알레르기 염증 반응의 증거를 밝히지 못했다. 그리고 연하곤란에 대해 식도내압검사까지 시행했다면 보다 다양한 식도 근육의 운동 이상을 밝힐 수 있어 다른 질환을 배제하는 데 도움을 받을 수 있었을 것으로 생각된다.
결론적으로 수일 내에 해산물을 생식한 식이력이 있으면서 심한 흉통을 동반하여 10일 정도 지속되다 호전되는 단기간의 연하곤란이 있는 경우 드물지만 식도 아니사키스증도 감별 질환에 넣어야 할 것으로 생각되어 본 증례를 보고한다.
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