우리나라 헬리코박터 파일로리(Helicobacter pylori) 제균에 있어 가장 널리 사용되는 클래리스로마이신 포함 표준 3제요법 치료의 성공률은 지속적으로 감소하여 현재는 제균율이 약 70∼80% 정도로 보고되었다[1]. 이처럼 제균율이 낮아진 원인으로는 항생제 사용에 따른 H. pylori에서 항생제 내성의 증가로 생각되는데, 일차 제균치료요법으로 가장 많이 사용되는 클래리스로마이신에 대한 내성이 그 원인으로 알려져 있으며[2-5], 2018년 대한상부위장관·헬리코박터학회에서 주도한 전국 다기관연구에서 클래리스로마이신에 대한 내성률은 약 17.8%로 보고되었다[3]. 또한, 2개 이상의 항생제에 관한 내성을 가진 다제내성의 빈도도 20% 이상으로 나타나고 있어서[3], 1차 제균치료 실패 시 다음으로 선택할 제균 요법을 선택하는 데 어려움이 있고, 확실한 1차 제균치료의 선택이 항생제 내성의 억제와 의료 비용 감소 등에 기여를 할 수 있기에, 이와 같은 요구에 발맞추어 2020년 대한상부위장관·헬리코박터학회에서 H. pylori 진료지침에서는 과거 발표된 임상 근거를 바탕으로 체계적 문헌 고찰과 메타분석을 시행하여 과거 2013년 제안한 표준3제요법 7일 치료의 대안으로 기존에 시도된 다양한 H. pylori 제균 요법의 유효성을 바탕으로 국내에서 사용할 수 있는 H. pylori 제균치료 가이드라인을 제시하였다[6]. 2020년 대한상부위장관·헬리코박터학회에서 권고한 H. pylori의 일차치료 요법으로는 1) 표준 3제요법, 2) bismuth를 포함하지 않는 4제요법(순차 치료, 동시 치료 등), 3) 클래리스로마이신 내성 검사 후 표준3제요법 선택, 4) 일부 환자에서 bismuth 포함 4제요법을 사용할 수 있음을 권고하였다[6]. 이 중에서도 가장 눈여겨보아야 할 부분은 클래리스로마이신 내성 검사를 바탕으로 한 맞춤 요법이 진료지침에 들어가 있어, 이를 통한 제균율의 획기적인 상승을 기대할 수 있게 하였다. 제균 치료의 가장 이상적인 방법은 각각의 개인 해당 균주에 대한 항생제 내성검사를 시행하여 적극적으로 적절한 항생제를 선택하는 맞춤 치료법이지만, H. pylori는 배양이 까다롭고, 배양 성공률이 일반적으로 70~80%로 알려져 있으며, 더욱이 자체 배양 여건이 없는 대부분의 병원은 검체 이송과 조직 처리 과정의 오류로 배양의 오염 및 실패 등으로 배양을 하는데 어려움이 많다. 7 이 에, 항생제 내성에 대한 분자 생물학적인 기전의 연구를 바탕으로 최근 중합효소연쇄반응검사(PCR)를 기반으로 한 항생제 내성의 유무를 확인 후 적절한 항생제를 사용하는 맞춤치료에서도 요양급여가 적용되어 제균 치료의 성공률을 높이고 있다. 이러한 PCR 방법은 82~90% 이상으로 상대적으로 높은 민감도 및 95% 이상의 특이도를 나타내는 우수성이 있는 검사이기에, 이를 이용한 H. pylori에서 clarithromycin 항생제 감수성 검사에 따른 치료 맞춤 요법을 시행한 국내 연구의 제균 성공률은 per protocal (PP) 분석 상 90% 이 상의 뛰어난 결과를 보여주었다[8-13]. 이 번 연구[14]도 총 601명의 환자 중 맞춤 치료 군 312명에서 클래리스로마이신 내성이 없는 환자(클래리스로마이신 비내성군)는 225명(72.1%)이었고, 클래리스로마이신 내성이 있는 환자(클래리스로마이신 내성군)는 97명(27.9%)이었다. 맞춤 치료군(클래리스로마이신 비내성군[n=225])과 경험치료군[n=289]의 1차제균 성공률은 맞춤 치료군은 84.4% (190/225)였고, 경험치료군은 74.7% (216/289) (P=0.007)로 항생제 내성을 바탕으로 한 맞춤 치료의 성공률이 우수한 것으로 나타났으며, 또한 치료기간에 따라 비교했을 때 7일 치료군에서 맞춤 치료군은 85.2% (178/209)였고, 경험 치료군은 75.1% (157/209)였다(P=0.010). 하지만, 본 연구[14]에서 10~14일 치료군을 비교했을 때 양 군 간에 치료 성공률 차이를 보이지 않는 결과(12/16 vs 59/80, 75.0% vs. 73.8%, P=1.00) 를 보여주었지만, 연구 대상자의 숫자가 적고 그 차이가 많아 향후 추가 연구를 통한 확인이 필요한 것으로 보인다. 맞춤 치료 7일 치료군과 경험치료 10~14일 군의 치료성공률을 비교했을 때 각각 85.2% (178/209)와 73.8% (59/80) (P=0.029)로 나타나, PCR 기반 맞춤 치료를 했을 때 경험치료보다 H. pylori 제균 성공률이 높음을 다시 한 번 확인하는 연구였다. 최근 가이드라인에서 권고하는 2주간의 클래리스로마이신 포함 경험적 3제 요법과 비교하여도 1주일 맞춤제균치료의 제균율이 더 높음을 보여주었기에, 앞으로 제균 치료에 있어 맞춤 치료를 우선적으로 고려해야 함을 보여주었다. 하지만 이러한 맞춤 치료에도 한계점이 존재한다. 특히 클래리스로마이신 내성이 있는 경우 제균율은 66.2~87.5%로 전체적인 제균율에 비해 떨어지는데[15,16] 제균 전 클래리스로마이신 내성이 확인된 경우 일반적으로 선택할 수 있는 약제는 메트로니다졸 근간의 치료를 고려해야 하지만[17], 클래리스로마이신 및 메트로니다졸 동시 내성을 갖는 균주에서는 이러한 제균 요법의 효능이 상대적으로 감소하게 된다[18]. 따라서 각각의 항생제 내성이 있는 균주의 치료 원칙은 그 항생제를 일차적으로 배제하고 감수성이 있는 약물을 쓰는 것이 제균 치료의 근간이기에 향후 다양한 약물의 내성을 밝혀줄 수 있는 기법이 개발된다면 H. pylori 제균 치료의 일차 제균 성공률도 자연적으로 높아질 것으로 기대한다.