서 론
소화기 이물은 대부분 자연적으로 소화관을 통해 배출되지만 10%정도에서는 내시경 제거가 필요하며 아직도 1%정도는 수술적 치료가 필요한 질환이다[1]. 이물의 호발부는 상부 식도이며, 서양에서는 고기 덩어리가 가장 많고 동양에서는 생선뼈가 많으며 식도 천공이나 폐쇄 등의 위중한 합병증을 초래할 수 있어 조기에 제거해 주는 것이 원칙이다. 이물의 호발 부위인 식도는 흉곽의 가장 심부에 위치해 있고 주변으로 대동맥, 심장, 폐, 대정맥 등 매우 중요한 장기와 거의 닿듯이 위치해 있어, 뾰족한 이물에 의한 식도 천공이 발생할 경우 인근 장기를 찔러 대동맥-식도 누공, 심낭염, 기흉 등 다양한 흉곽 내 장기의 합병증을 유발할 수 있다[1]. 그러나 식도를 뚫은 이물에 의해 일차적으로 기흉이 발생하는 경우는 매우 드물다[2,3]. 저자 등은 식도 생선뼈 이물에 의해 발생한 좌측과 우측 기흉 각 1예씩을 경험하여 증례에 대한 고찰과 함께 보고한다.
증 례
증례 1
42세 남자가 자리돔(Damselfish, Chromis notata) 젓을 먹고 목에 걸린 느낌이 있어 인근 병원에 방문하였다. 20갑년의 흡연력이 있었으나 특별한 과거력은 없었다. 흉부 X선 사진(Fig. 1A)과 혈액검사에서는 이상이 발견되지 않았다. 식도 이물 제거술을 위해 내시경 검사를 시도하였고 상부식도 괄약근 부위에서 뭔가 음식물 같은 것이 보였으나 아래로 떠내려간 것 같다는 말을 듣고 귀가하였다. 다음날 아침 우측 등쪽으로 방사하는 흉통이 있어 잠에서 깨어나 같은 병원을 방문하였고, 흉부 X선 촬영 결과 우측 기흉이 발견되었다(Fig. 1B). 흉부 컴퓨터단층촬영에서 우측 기흉과 함께 2-3번 흉추 위치에 생선뼈로 보이는 이물이 관찰되어(Fig. 1C) 응급으로 흉관을 삽입한 후 본원으로 전원되었다. 본원 도착 시 기흉은 흉관 삽입 후 완전히 펴져 있었고 해당 영상을 확인해본 결과 2-3번 흉추 위치에 선형의 생선뼈가 가로로 양측 식도벽을 뚫고 걸려있는 모습이 관찰되었고, 특히 오른쪽 끝은 우측 벽측 흉막을 텐트 모양으로 밀고 있는 양상이 보여 기흉이 발생한 위치로 생각되었다. 이미 흉관을 꽂은 상태였기에 내시경 검사 중 송기량에 제약을 받지 않는다고 판단하여 바로 내시경적 이물 제거를 시도하였다. 내시경 삽입 시 상절치에서 21 cm 하방에 선형의 생선뼈가 양쪽 끝이 모두 좌우 식도벽을 관통하고 있는 상태로 관찰되었고, 특히 우측으로 깊이 박혀있었다(Fig. 2). 이에 쥐이빨겸자(rat tooth forceps)로 자리돔 생선뼈 이물의 중앙 관절부를 잡아 신속히 제거하였다. 제거한 이물은 약 3 cm의 전형적인 자리 뒷 지느러미 가시-담기골 복합체(anal fin spine-pterygiophore complex of Chromis notata )였다. 내시경을 다시 삽입하였고 상절치에서 21 cm 하방에 식도 양쪽벽으로 이물에 의해 관통된 식도벽 천공부가 관찰되었으나 심각한 식도열상은 없어 헤모클립은 사용하지 않고 시술을 종료하였다(Fig. 2). 입원하여 금식과 항생제 투여로 보존적 치료하였고 입원 5일째 시행한 식도조영술에서 누출 소견이 없어 입원 6일째 식사를 시작하고 입원 7일째 흉관을 제거한 후 입원 8일째 퇴원하였다. 이후 추적 과정에서 특이사항 없었다.
증례 2
59세 여자가 3시간 전 쏨뱅이(Marbled rockfish, Sebastiscus marmoratus) 요리를 먹고 발생한 목 이물감으로 지역 응급실에 방문하였다. 경부 컴퓨터단층촬영에서 흉추 2-3번 위치의 식도에 선형의 이물이 상부 식도에 좌우 방향으로 걸려 있는 것이 발견되었다(Fig. 3). 내시경적 이물 제거술 준비 중 갑자기 호흡곤란이 발생하여 흉부 컴퓨터단층촬영을 시행하였고, 좌측 기흉이 발견되어(Fig. 4) 흉관 삽입 후 본원 응급센터로 전원되었다. 호흡곤란은 호전되었고 흉부 X선 사진에서 기흉이 악화되지 않았기에 응급 내시경을 시행하였다. 그러나 식도 이물은 발견하지 못했고 상절치에서 21 cm의 양측으로 천공으로 보이는 점막 결손이 발견되었으며, 특히 왼쪽으로 더 뚜렷하게 관찰되었다. 이에 완전히 매몰된 이물(totally embedded foreign body)을 배제하기 위해 추가적인 흉부 컴퓨터단층촬영을 시행하였으나 기존 이물위치의 식도 주변과 내강으로 이물의 증거는 없었고 위장 내에 원인 이물로 추정되는 선형의 이물이 발견되어 기존 증상을 유발했던 이물로 추정되었다. 식도벽을 뚫고 기흉이 동반되었기에 금식과 항생제 투여로 보존적 치료하였고, 입원 4일에 시행한 식도조영술에서 누출 소견이 없어 식이를 시작하였으며 입원 6일째 흉관 제거 후 다음날 퇴원하였다. 이후 추적에서 이물과 기흉 관련 증상이 없음을 확인하였다.
고 찰
식도 이물질환을 진료할 때는 진단과 치료 위치 선정이 중요하고[4], 천공이나 출혈 등 합병증이 빈발하기에 주의해야 한다. 한 연구에 따르면 식도 이물이 진단된 196명 중 약 9%인 18명에서 식도 천공이 발생하였는데, 원인 이물로는 생선뼈가 72%로 가장 많았고 천공에 동반된 합병증은 종격동염과 종격동 농양이었다[5]. 그러나 드물게는 기관-식도루, 폐농양, 폐축농증, 기흉, 대동맥-식도루 등도 발생 가능하다[6]. 이중 다량의 출혈을 유발할 수 있는 혈관 손상과 함께 급성 호흡부전을 유발할 수 있는 기흉은 이물 제거 전후에서 매우 신경을 써야 할 합병증이다.
기흉은 식도의 천공 없이도 기저 폐질환 등의 사유로 자발적으로 발생할 수 있기에, 내시경 검사 전후로 심각한 호흡곤란이나 저산소증, 혈역학적 불안정성이 있는 경우는 자발적 기흉 가능성이 있다[7]. 더욱이 생선뼈처럼 뾰족한 식도 이물이 이미 식도를 관통했다면 인접한 폐를 찔러 기흉이 발생할 수 있으므로 시술 전과 시술 중 더욱 주의해야 한다.
소아에 발생한 기도 이물의 경우는 이물에 의한 기도나 기관지 폐쇄와 관련한 폐렴에 의해 2차적인 폐포 파열로 기흉이 발생하거나[8] 기도 내 이물이 체크 밸브 역할을 하여 기흉이 유발될 수 있고[9], 이물 제거술 중이나 후에도 기흉 발생이 가능하므로[10], 꽤 많은 증례들이 보고되어 있으나 식도 이물에 의한 기흉 발생 보고는 많지 않다.
식도 이물과 관련한 기흉은 이물 제거 시 치료적 조작에 의해 기흉이 유발되는 경우와 이물 제거 전부터 이미 기흉이 발생하는 경우로 나누어 볼 수 있다. 전자는 식도 이물의 내시경적 제거 과정에서 기종격동(pneumomediastinum)과 기흉이 유발되거나 심해지는 경우로[11-13], 이는 내시경적 제거 시 이물에 의해 막혀 있던 식도벽과 흉막 결손부의 개창, 이물 제거 조작에 의한 깊은 열상 유발, 그리고 내시경 중 송기 등으로 설명할 수 있으며, 조작의 난이도나 시술 시간 지연 등으로 어느 정도 예측할 수 있기에 내시경적 이물 제거 과정에 주의가 필요하다는 경각을 주는 개념이다. 이를 2차성 이물 관련 기흉(secondary foreign body-associated pneumothorax) 또는 이물제거 유발기흉(foreign body removal-induced pneumothorax)으로 명명하겠다. 후자는 식도를 깊게 뚫은 이물이 외부 조작의 영향없이 기흉을 초래한 경우로[2,3,14-16] 1차성 이물관련 기흉(primary foreign body-associated pneumothorax) 으로 칭하겠다. 이 두 가지 경우가 명확하게 구분되는 것은 아니지만, 후자는 이물 질환이 기본적으로는 소화관의 질환이지만 치료적인 조작이 없어도 기흉을 초래할 수 있기에, 초기 평가 과정에서 기흉의 가능성을 생각해 보아야 한다는 경각을 주는 개념이다. 이물관련 기흉은 인간에 국한되지 않고 동물에서도 보고되고 있다[17].
문헌 검색에서 성인에서 발견된 비교적 뚜렷한 1차성 이물 관련 기흉은 총 5례였는데 본 논문의 2례를 추가하여 총 7례를 정리해 보았다(Table 1). 보고된 증례가 주로 일본, 중국, 인도 등 아시아권 국가였다. 기흉을 유발하였던 원인 이물은 생선뼈가 가장 많고 선형 생선뼈가 주류일 것으로 생각되나 T자 모양의 머리뼈로 추정되는 것과[15] 생선 척추뼈도[3] 있었다. 생선 척추뼈 이물의 경우 2-3마디의 척추에 붙은 2쌍의 가로 돌기(transverse processes)가 모두 좌우 식도벽을 천공시킨 것이 컴퓨터단층촬영에서 확인되었고[3] 그 외에도 코코넛 껍질과[16] 부분 틀니도[14] 포함되어 있었다. 주 증상은 흉막성 흉통이 대부분이고 본고의 두 번째 증례처럼 갑작스러운 호흡곤란으로 나타나는 경우도 있었다. 1차성 이물관련 기흉의 식도 천공 위치를 정리해 보면, 본 증례 2례가 상부식도이며, 중부식도 2례[3,14], 하부식도 3례로[2,15,16] 나타나 식도의 전 부위에서 1차성 이물관련 기흉이 발생할 수 있는 것으로 보인다.
국내에는 논문 형태의 식도 이물관련 기흉 증례는 없고, 1982년 대한식도과학회 제16차 학술대회에서 간단한 초록 형태로 보고된 소아 증례가 유일하였는데[18], 이 증례에서는 12개월 남아에서 좌측 기흉과 함께 식도의 제2 생리적 협착부에서 약 4-5 cm 길이의 양말 고정용 핀이 발견되어 수술적으로 제거하였다[18]. 소아에서는 배터리 이물에 의한 기흉도 보고되었으나 1차성 이물관련 기흉 여부는 확실하지 않다[11,19].
본고의 첫번째 증례는 자리돔의 뒷지느러미 가시-담기골 복합체(anal fin spine-pterygiophore complex)에 의해 기흉이 발생한 증례로, 제주 지역에서는 이 복합체에 의한 식도 이물이 많은데, 약 3 cm 길이 이물의 중심에 관절이 있어 꺾인 형태의 선형 생선뼈로 양쪽 끝이 모두 뾰족해 식도 천공을 동반하는 경우가 많다[1]. 이 이물의 길이가 충분히 길기에 식도를 뚫은 후 인근 흉막을 찔러 기흉이 발생할 개연성이 있어 진료 과정에서 우려했던 합병증이었다. 두 번째 증례는 환자가 쏨뱅이라고 표현한 생선의 뼈가 원인이었는데, 제주지역에서는 쏨뱅이 계열의 생선이 모두 우럭으로 통칭되는 경우가 많고, 우럭 뼈가 제주지역에서는 두 번째로 흔한 식도 생선뼈 이물이라[1] 결과적으로 제주지역의 식도 이물을 유발하는 1위와 2위 어종이 모두 기흉을 유발한 것이 되었다.
생활 수준의 향상과 국민 인식의 변화에 힘입어 생선뼈 이물로 병원을 찾는 경우는 감소 추세를 보이고 있다. 그러나 이환율 감소가 중증 합병증 감소로 귀결되지는 않으므로 드물지만 중요한 합병증을 인지하고 대비할 필요가 있다.
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