서 론
헬리코박터 파일로리(Helicobacter pylori)는 전 세계 인구의 약 50%가 감염되어 있는 세균이다[1]. 헬리코박터 파일로리의 감염은 위암, 소화성 궤양 및 비궤양성 소화불량의 주요 원인이며, 이를 제균하면 고위험군에서 위암의 발생률이 감소하고, 소화성 궤양의 재발률이 감소하는 것으로 알려져 있다[2]. 미국, 일본, 유럽의 진료지침에서는 헬리코박터 파일로리 연관 질환뿐만 아니라, 기능성 소화불량이 있는 경우에도, 헬리코박터 파일로리를 검사하고 치료하라고 권고한다[3-6].
우리나라의 경우 2020년에 개정된 헬리코박터 파일로리 감염의 진단과 치료에 대한 임상진료지침에서 소화성 궤양, 조기위암의 내시경 절제 후, 위암의 가족력, 기능성 소화불량, 변연부 B세포 림프종(marginal zone B-cell lymphoma), 소화성 궤양의 병력이 있는 환자에서 장기간 저용량 아스피린이 필요한 경우, 그리고 특발혈소판감소자반병(idiopathic thrombocytopenic purpura)에 추가로 원인미상의 철결핍성 빈혈, 그리고 위선종 내시경 절제 후 상태를 적응증으로 하였다. 추가로 만성 위축성 위염 및 장상피화생을 허용적 적응증으로 하였다[7].
그러나, 건강보험 당연지정제를 시행하고 있는 현재 우리나라의 특성때문에 진료지침의 권고와는 차이가 있는, 헬리코박터 파일로리 검사와 제균치료의 급여기준에 따른 의료행위가 불가피하다[8,9]. 내시경 검사 소견을 반영한 헬리코박터 파일로리 검사의 급여 기준은 소화성 궤양(반흔기 포함), 저등급 점막관련림프조직림프종(low grade MALT [mucosa-associated lymphoid tissue] lymphoma), 조기위암 절제술 시행 환자, 특발혈소판감소자반병이다. 이외의 경우 선별급여로 적용된다. 위암의 가족력(부모, 형제, 자매)이 있는 경우 본인 부담률 50%를 적용하고, 그 외에 시행하는 경우에는 본인부담률 90%를 적용한다. 그리고 환자의 희망에 따라 시행하는 경우 건강검진의 성격으로 판단하여, 검사 비용, 기구 및 재료대, 조직검사를 하는 경우 그 비용까지 모두 비급여로 적용된다[10]. 따라서, 실제 진료 현장에서는 근거 중심으로 제작한 진료지침과 선별 급여의 대상이 되는 적응증 사이에 혼선이 있을 뿐만 아니라 의료 비용의 차이도 발생한다.
대한상부위장관·헬리코박터학회에서 주최한 2024년 하계 워크숍에서는 헬리코박터 파일로리의 검사 및 제균치료 적응증에 대한 실제 진료 현황을 파악하기 위해 헬리코박터 파일로리 전문가를 대상으로 설문조사를 시행하였다.
설문조사
대한상부위장관·헬리코박터학회에서 시행한 2024년 하계 워크숍에 참석한 헬리코박터 파일로리 전문가를 대상으로 하였으며, 전문가 집단은 대한상부위장관·헬리코박터학회 임원과 위원을 중심으로 구성하였다. 사전 준비된 질문에 대해 익명 전자 투표를 이용하여 응답을 수집하였다. 각 질문에 대해 응답률이 100%에 이를 때까지 충분한 시간을 가지고 답변을 할 수 있도록 진행하였다.
결 과
<질문 2> 상부위장관내시경 검사를 할 때, 헬리코박터균 감염의 내시경 소견이 있는 선별 급여 대상의 환자에게 헬리코박터균 검사를 시행하는가?
<응답 50명> 시행한다(41명, 82%), 안 한다(9명, 18%)
헬리코박터 파일로리 감염의 내시경 소견으로는 점막 부종, 위축성 위염, 장상피화생, 미만성 발적, 비후성 주름, 여포성 위염 등이 있다[13]. 메타분석에서 백색광 내시경으로 헬리코박터 파일로리 감염을 추정하는 경우, 민감도는 최대 93.3%, 특이도는 89.1%까지 보고된 연구가 있으며, 정확도는 최대 91.6%까지 보고된 바 있다[12]. 다수의 진료지침에서, 헬리코박터 파일로리 검사 및 제균치료의 적응증을 명시하고 있으나, 헬리코박터 파일로리의 감염이 확인된 경우에는 제균치료를 하도록 권고하고 있다[3,6].
토의 내용
헬리코박터 파일로리를 검사하고 치료하는 이유는 헬리코박터 파일로리와 관련된 질환의 치료와 위암을 예방하기 위함이다. 소화성 궤양이나 저등급 점막관련림프조직림프종, 철결핍성 빈혈, 소화불량증 등의 환자에서는 질환 치료의 목적이 있고, 내시경 검사에서 만성 위염이 있는 경우와 위선종 또는 위암의 내시경 절제 후에는 위염의 치료보다는 위암 발생의 위험을 낮추려는 데에 목적이 있다. 교토 분류에서 언급하고 있는 헬리코박터 파일로리 위염을 시사하는 소견(위축[atrophy], 미만성 발적[diffuse redness], 선와상피-과형성성 용종[foveolar-hyperplastic polyp], 황색종[xanthoma], 장상피화생[intestinal metaplasia], 점막 부종[mucosal edema], 위체부 주름의 종대[enlarged fold]와 사행[tortuous fold], 백탁 점액[sticky mucus], 점막의 결절성 변화[nodularity]) [14]이 있을 때, 위암의 고위험군(위축성 위염, 장상피화생, 또는 교토 분류 4점 이상)에서는 대부분의 전문가들이 헬리코박터 파일로리 감염 여부를 확인하고 치료한다는 의견이었다. 다만, 제균치료 약제의 부작용과 환자의 기대 여명 등을 고려하여 제균치료의 위해가 클 것으로 판단되는 경우에는 헬리코박터 파일로리를 검사하지 않는다는 의견이었다.
<질문 3> 상부위장관내시경 검사를 할 때, 위암의 가족력(직계)이 있는 환자에게 헬리코박터균 검사를 시행하는가?
<응답 50명> 시행한다(27명, 54%), 안 한다(23명, 46%)
위암 환자 중 약 10%에서 가족력이 확인되며, 최근의 메타 분석한 결과에서 직계 가족이 위암의 병력이 있는 경우 2.9배 높은 위암 발생의 위험도를 보였다[15]. 또한, 우리나라 연구 결과를 보면, 위암의 가족력이 있는 헬리코박터 감염환자를 대상으로 제균치료를 시행하였을 때, 위암발생률이 55% 감소하였으며, 제균에 성공하는 경우 실패한 경우에 비해 위암발생이 73% 감소하였다[16].
토의 내용
현재까지 발표된 문헌을 근거로 보면, 일반인에서 제균 치료가 위암의 발생 위험을 낮추는지에 대해서는 논란이 있다. 그러나, 위암의 고위험군에 포함되는 위암의 직계가족력, 즉 부모, 형제, 자매 중에 위암의 병력이 있는 경우에는 헬리코박터 파일로리를 검사하고 치료하는 것에 대해서는, 우리나라에서 시행된 잘 설계된 연구가 있어서 의학적 근거가 충분히 있다[16]. 다만 이번 심포지엄에서는 위암의 가족력이 있는 환자에서 헬리코박터 파일로리를 검사하지 않는 이유에 대해서는 충분한 토의가 이루어지지 않았다.
<질문 4> 상부위장관내시경 검사를 할 때, 위축성 위염이 있는 환자에게 헬리코박터균 검사를 시행하는가?
<응답 50명> 시행한다(16명, 32%), 안 한다(34명, 68%)
2011년 시행한 우리나라 다기관연구에서, 내시경 검사 소견으로 진단된 위축성 위염의 유병률을 40.7%로 보고하였다[17]. 위축성 위염의 가장 중요한 원인은 헬리코박터 파일로리 감염이며, 위축성 위염이 있는 경우 위암의 발생이 증가한다[18,19]. 여러 메타분석에서, 제균치료에 성공하는 경우, 위축성 위염이 회복될 가능성이 있다는 보고가 있었다[20-22]. 또한, 다른 연구에서도 위축성 위염과 장상피화생의 회복도 보고되었다[23]. 그러나 제균치료를 시행하였을 때, 위암 발생의 감소에 대해서는 상반된 결과가 보고되어 있다. 제균치료 후 26.5년간 관찰한 무작위 대조군 연구에서는 위축성 위염 등의 전암성 병변이 발생하기 전에만 위암 예방효과가 관찰되었으나[24], 22년간 관찰한 무작위 대조군 연구에서는 장상피화생이 있거나, 55세 이상의 대상자에서만 유의한 위암예방 효과가 관찰되었다[25].
토의 내용
내시경 검사에서 위축성 위염 또는 장상피화생이 관찰될 경우에 헬리코박터 파일로리 검사를 하고 치료를 해야 하는 지에 대한 문제는, 2020년에 개정된 헬리코박터 파일로리 진료지침에서도 전문가 합의가 되지 않아 권고 문안을 제시할 수 없었던 주제로서 아직까지도 논란이 많은 주제이다. 헬리코박터 파일로리 검사와 치료가 필요 없다고 판단하는 이유로는 주로 point of no return을 인정하는 의견이고, 반대로 검사하고 치료할 필요가 있다는 이유는, 위축이 진행된 환경에서도 헬리코박터 파일로리가 감염되어 있다는 것은, 치료로 위암 발생의 위험을 낮출 수 있는 여지가 있다는 의견이다.
<질문 5> 상부위장관내시경 검사를 할 때, 소화불량 증상이 있는 환자에게 헬리코박터균 검사를 시행하는가?
<응답 50명> 시행한다(21명, 42%), 안 한다(29명, 58%)
우리나라를 포함한 대부분 국가의 진료지침에서는 기능성 소화불량 환자에서, 헬리코박터 파일로리 감염이 확인된다면, 제균치료를 고려하도록 권고하고 있다[3,4,6,7]. 최근의 29개의 무작위 대조군 연구를 이용한 메타분석에서 제균치료 후 소화불량증이 남아 있을 상대 위험도(risk ratio)는 0.91 (95% 신뢰구간[confidence interval, CI], 0.88-0.94)이었고, 최소치료환자수(number needed to treat)는 14 (95% CI, 11-21)명이었다. 소화불량이 호전되지 않을 상대 위험도는 0.84 (95% CI, 0.78-0.91)였고, 최소치료환자수는 9 (95% CI, 7-17)명이었다. 아시아계와 비아시아계 모두 유의한 차이를 보였다[26].
<질문 6> 상부위장관내시경 검사를 할 때, 철결핍성 빈혈이 있는 환자에게 헬리코박터균 검사를 시행하는가?
<응답 50명> 시행한다(31명, 62%), 안 한다(19명, 38%)
제균치료와 철분제제 보충을 동시에 하는 경우 빈혈의 혈색소가 회복되었다는 연구가 있어서[27], 헬리코박터 파일로리 감염이 철결핍성 빈혈과의 연관성이 있을 것으로 추정되나, 명확한 기전은 알려져 있지 않다. 14개의 관찰연구를 대상으로 시행한 메타분석에서 승산비(odds ratio) 1.72로 철결핍성 빈혈과 헬리코박터 파일로리 감염은 유의한 연관성을 보였다[28]. 또한, 제균치료 시 빈혈의 호전을 보였다는 연구도 보고되었다[29]. 그러나 소규모 무작위 대조군 연구에서 제균치료는 혈색소의 상승을 보이지 못했다[30]. 이러한 이유로 우리나라 진료지침에서는 제균치료의 위해성과 빈혈 교정의 이득을 고려하여, 치료여부를 결정하도록 권고하고 있다[7].
<질문 7> 상부위장관내시경 검사를 할 때, 선별급여의 대상인 경우, 환자의 연령이 헬리코박터균 검사 여부를 결정하는 요인인가?
<응답 50명> 연령을 고려한다(30명, 60%), 안 한다(20명, 40%)
<질문 8> 헬리코박터균 감염이 확인되었을 때, 제균치료는 환자의 연령에 따라 결정하는가?
<응답 51명> 60세 미만에서만 시행(0명, 0%), 70세 미만에서만 시행(6명, 11.8%), 80세 미만에서만 시행(11명, 21.6%), 연령 상관없이 시행(2명, 3.9%), 연령 외의 요소로 판단한다(29명, 56.9%), 미투표(3명, 5.9%)
일본의 진료지침은 50세를 기준으로 헬리코박터 파일로리 검사와 제균치료에 대한 권고에 차이를 두어, 50세 이상의 고위험군에서는 적극적으로 검사하고 치료할 것을 권고하고 있다[4]. 유럽의 진료지침 역시 청년층에서의 검사와 치료를 강조하나, 특정 연령을 지정하거나 고령의 검사나 치료를 별도로 기술하지 않는다[6]. 미국의 진료지침 역시 50-60세 이하의 경우, 좀 더 적극적인 치료가 이익이 될 수 있다고 기술하고 있으나, 특정 연령이상에서의 효용에 대한 표현은 없다[3]. 우리나라의 지침의 경우 연령에 대한 언급이 없다[7]. 일본에서 시행된 연령대별 연구에서, 제균치료는 전 연령대에서 유효한 효과를 보였다[31].
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