내시경 지혈 후 고위험 소화성 궤양 재출혈 예방을 위한 Vonoprazan 경구투여와 Proton Pump Inhibitor 정맥투여의 유용성
Vonoprazan Versus Intravenous Proton Pump Inhibitor for Prevention of High-Risk Peptic Ulcers Rebleeding After Endoscopic Hemostasis
Article information
요 약
소화성 궤양은 상부위장관 출혈의 주요 원인으로, 내시경적 지혈에도 불구하고 높은 이병률과 사망률을 보인다[1]. 고용량 proton pump inhibitor (PPI) 요법을 사용하여 위 내 pH를 높이는 것은 내시경 지혈 후 고위험 소화성 궤양의 재출혈을 예방하기 위해 중요한 치료이다. 최근 메타 분석에 따르면[2], 내시경 지혈 후 고용량 PPI 정맥투여가 재출혈, 사망률, 추가 시술 혹은 수술 필요성을 감소시키는 것으로 나타났다. 따라서 국내외 가이드라인에서는 내시경 지혈 후 72시간 동안 고용량 PPI를 사용하도록 권장하고 있지만, 내시경 후 재출혈 예방에 있어 고용량 경구 PPI의 효능에 대해서는 논란의 여지가 있으며 국제 지침도 상이하다[2-6].
본 연구는 내시경 지혈 후 고위험 소화성 궤양의 재출혈을 예방하는 데 있어 PPI 정맥 투여와 비교하여 vonoprazan 경구투여의 효능을 입증하기 위해 시행된 연구이다[7]. 이 연구는 태국의 3개의 대학병원과 3개의 지역사회 병원에서 시행된 다기관, 무작위, 대조군, 비열등성 시험이다. 상부위장관 출혈이 의심되는 환자에서 내시경 검사 전 pantoprazole 80 mg을 정맥 주입 후, 8 mg/hr로 지속 주입하는 고용량 PPI를 투여하면서 내시경 지혈술을 시행하였다. 이후 재출혈 고위험 환자군(Forrest class Ia/Ib, IIa/IIb)을 대상으로, PPI 정맥투여 중단 후 경구로 vonoprazan 투여(20-mg BID for 3 days, then 10-mg OD for 28 days)하는 군(n=98)과 3일 동안 고용량 PPI 정맥투여 후 경구 omeprazole을 투여(pantoprazole intravenous infusion 8 mg/hr for 3 days, then omeprazole 20-mg BID for 28 days)하는 군(n=96)으로 1:1의 비율로 블록 무작위 배정하였다(Fig. 1). 1차 평가변수는 내시경 지혈 30일 후 재출혈률이며, 2차 평가변수는 내시경 지혈 3일과 7일 후 재출혈률, 30일 사망률, 수혈 유무, 지혈을 위한 추가 시술 여부, 입원기간이다. 30일 재출혈률은 vonoprazan 경구투여군 7.1% (7/98), PPI 정맥투여군 10.4%(10/96)로 PPI 정맥투여와 비교 시 vonoparzan 경구투여의 비열등함이 확인되었다(치료의향 분석, 두 군 간 비열등성; 차이 -3.3%, 95% 신뢰구간=-11.2, 4.7; p＜0.001). 3일 및 7일 재출혈률도 vonoprazan 경구투여는 PPI 정맥투여에 비해 비열등한 수준을 보였다(p＜0.001, Farrington and Manning test). 그 외 사망률, 지혈을 위한 추가 시술, 수혈 여부, 입원 기간, 안전성 등에서도 두 군에서 유의미한 차이를 보이지 않았다. 결론적으로 내시경 지혈 후 소화성 궤양 재출혈 고위험 환자에서 vonoprazan 경구투여는 고용량 PPI 정맥투여와 비교 시 비열등한 결과를 보여주었다.
해 설
상기 연구는 내시경 지혈 후 소화성 궤양 재출혈 고위험 환자에서 PPI 정맥투여와 칼륨 경쟁적 위산분비 차단제(potassium competitive acid blocker, P-CAB) 경구투여의 효과에 대해 분석한 최초의 무작위 대조연구로서, 재출혈률은 내시경 지혈 후 고용량 PPI 정맥투여의 효과를 입증하였던 이전 연구들[5,8]에서 보고된 결과와 일치하였다. 본 연구에서 경구 vonoprazan 투여군은 내시경 지혈 후 30일간 재출혈이 7.8%로 정맥주사 PPI 투여군의 10.4% 대비 비열등한 것으로 입증되었다. 그 외 내시경 지혈 후 3일 및 7일 재출혈률, 사망률, 입원 기간 등 2차 평가변수도 두 군 간에 유의한 차이를 보이지 않았다.
P-CAB은 새로운 기전을 가진 위산분비 억제제로 양성자 펌프에 인접한 칼륨 채널을 가역적으로 차단하며 위산분비를 억제한다. Vonoprazan은 2015년부터 일본 내 시장에서 사용되어 왔으며, 기존의 PPI에 비해 산 안전성, 빠른 작용, 긴 반감기 등의 이점을 가지고 있다[9]. 역류성 식도염, 소화성 궤양, 제균치료 등 기존 PPI의 적응증에서 P-CAB은 PPI와 비교하여 비열등하거나 일부에서 다소 우월한 효과를 보여주었다. 국내에서도 2019년 tegoprazan이 출시되어 처방되고 있으며, 기존의 PPI와 비교한 연구들이 있어왔다. 전술한 대로, 위 내 pH를 높이고 위 점막 치유를 촉진하는 것은 궤양 의 재출혈을 예방하는 핵심 요인으로 P-CAB이 기존의 PPI에 비해 위 내 pH상승에 있어 효과적일 것이라는 기대가 있으며, 이번 연구에서도 고용량 PPI 정맥투여와 비교 시 경구 P-CAB 투여가 효과적임을 입증하였다.
경구용 vonoprazan의 이점은 경구 형태로 이용 가능하며 입원 없이 투여할 수 있다는 것이다. 이로 인해 입원 기간의 단축을 기대할 수 있지만, 본 연구는 입원 기간을 평가하기 위한 제한된 권한과 모든 환자가 최소 72시간 동안 입원해야 하는 연구 프로토콜로 인해 이러한 결과를 입증하지 못하였다는 제한점이 있다. 그리고 내시경 지혈 후 3일간 고용량 PPI 정맥 주사에 비해 경구 vonoprazan 투여의 비용 효과적 측면에서의 이점에 대한 분석도 필요할 것으로 생각된다.
결론적으로, vonoprazan 혹은 국내에서 출시된 tegoprazan이나 fexuprazan과 같은 P-CAB이 기존의 PPI에 비해 빠른 작용 시작 시간, 긴 반감기, 강력한 위산분비 억제 효과를 가지므로 소화성 궤양의 출혈 치료 및 예방에 도움이 될 것으로 생각된다. 향후 경구 P-CAB 투여의 비용 효율성, 입원 기간 단축의 이점 및 P-CAB의 정맥투여 제제의 효과에 대한 연구도 기대된다.
Notes
Availability of Data and Material
All data generated or analyzed during the study are included in this published article.
Conflicts of Interest
Jin Lee, a contributing editor of the Korean Journal of Helicobacter and Upper Gastrointestinal Research, was not involved in the editorial evaluation or decision to publish this article.
Funding Statement
None
Acknowledgements
None