서 론
위염은 국내외에서 매우 흔히 관찰되는 질환 중 하나이다. 특히 위축성 위염이나 장상피화생의 경우 위암의 발생과 강한 연관성이 있는 것으로 알려져 있어 그 진단과 치료가 중요하다고 볼 수 있다[1,2]. 따라서 위염을 정확하게 진단하고, 이와 연관된 위험도를 예측할 수 있는 분류법을 개발하는 것은 중요한 일이다. 그러나 안타깝게도 현재까지 위염의 원인, 임상 양상, 내시경 소견, 조직 소견 등 모든 것을 아우르는 명쾌한 분류법은 확립되어 있지 않다. 또한 위염은 매우 흔한 질환임에도 불구하고 실제 임상에서는 위염이라는 표현이 모호하게 사용되는 경우가 많다. 이는 위염이 상복부 통증이나 속쓰림, 오심/구토, 복부 팽만감 등 매우 다양한 증상을 보이며, 내시경상 관찰되는 위염의 육안적 소견과 병리적 소견 간의 괴리가 있을 수 있기 때문이다. 국내에서 위염을 진료함에 있어서 또 한 가지 어려운 부분은 동서양의 차이 때문이라고 할 수 있다[3]. 서양과는 다르게 한국이나 일본은 헬리코박터 파일로리의 유병률이 매우 높고, 정기적인 상부위장관 내시경 검진을 시행하며, 장형 위암의 발생과 상관없이 발생하는 미만형 위암의 위험성이 상대적으로 높다. 따라서 서양에서 제시하는 위염의 분류법이나 진단 기준을 그대로 받아들이는 데에는 한계가 있다. 본고에서는 위염 분류에 대한 역사를 살펴봄으로써, 과거부터 현재까지의 위염 분류를 소개하여 위염에 대한 이해를 돕고 위염 환자의 진료에 도움이 되고자 한다.
본 론
1. 초기 위염 분류법
위염에 대한 개념 및 분류는 1930년대에 R. Schindler에 의해 처음으로 제시되었다 [4]. Schindler [4]는 내시경상 관찰되는 소견과 조직 검사 소견을 이용하여 위염을 표재성 위염, 위축성 위염, 비후성 위염 등으로 분류하였다. 그는 이 분류를 보고하면서 급성 위염이 만성 표재성 위염을 거쳐 위축성 위염으로 진행될 것으로 생각하였다. 각각의 위염은 내시경적 소견과 함께 조직 검사상 보이는 소견이 함께 제시되었다. 당시 내시경 기술의 한계가 있는 만큼 위염의 분류는 주로 조직 소견에 중점을 두는 양상이었다. Schindler [4]에 의한 위염 분류는 단순하고 직관적이어서 사용하기 쉽지만 오래 전 만들어진 만큼 현재까지 연구된 다양한 위염 소견을 표현하기 어렵고, 위염 및 위암 발생에 중요한 역할을 하는 헬리코박터 파일로리가 발견되기 전의 분류법으로 그에 대한 고려가 되어있지 않은 제한점이 있다.
이후에도 여러 연구자들에 의해 위염의 분류가 제시되었다. 이들은 각각의 근거를 가지고 조직학적 소견에 중점을 두어 제시되는 경우가 많았다[5,6]. 내시경이 개발된 초기에는 병변의 관찰과 조직 검사를 동시에 시행하지 못하는 상태에서 조직 검사를 시행했지만 점차 내시경 기술이 발전함에 따라 조금 더 정확한 육안적 관찰을 바탕으로 표적생검을 시행할 수 있게 되었다. 1969년 일본의 Kimura와 Takemoto [7]는 만성 위축성 위염의 위치와 정도를 구분하는 분류법을 제안하였다. 이 분류법에서는 점막의 위축이 있는 부위와 없는 부위를 나누고, 그 위치에 따라 폐쇄형(closed type)과 개방형(open type)으로 나눈 후 침범 범위에 따라 도합 6종류(C-I~C-III, O-I~O-III)로 나누고 있다. 이 분류법은 적용하기 간단하여 재현성이 매우 높으나 모든 종류의 위염에 대한 분류가 아닌 위축성 위염에 대해서만 사용하는 분류법이다. 1972년에 Whitehead 등[5]은 표적생검을 통한 2,500개 이상의 조직 검사 결과를 바탕으로 만성 위염의 조직학적 평가법 및 분류법을 제시하였다. 이들은 4개의 분류 기준으로 점막의 종류, 만성 위염의 정도, 위염의 활성도, 화생을 제시하였다. 이 분류법의 특징은 표적생검이 가능하게 됨에 따라 위의 다른 위치(체부, 들문 등)에서 얻은 점막의 특징이 서로 다를 수 있다는 점을 고려하였다는 것이다.
하지만 이러한 내시경 기기의 발전과 여러 연구자에 의한 다양한 위염 분류의 제안은 오히려 위염 분류에 혼란을 주는 양상을 보였다[8]. 또한 1983년에 위염 및 위와 연관된 여러 질환의 연구에 중대한 변화가 일어났다. 바로 헬리코박터 파일로리의 발견이다[9]. 헬리코박터 파일로리가 발견되고 연구가 진행됨에 따라, 헬리코박터균이 위염의 원인이 되며 위궤양과 위암의 발생에 연관성이 있음이 밝혀졌다. 헬리코박터 파일로리의 발견 이전에도 위염과 위암의 관련성이 제시된 적이 있으나, 위염의 정확한 발생 원인은 알려져 있지 않았었다. 따라서 위염을 진단하고 분류함에 있어서 헬리코박터 파일로리의 존재를 고려해야 할 필요가 있게 되었으며, 이러한 급격한 변화와 다양한 분류법에 의한 혼란으로 위염의 분류를 재정립하고 합의를 도출할 필요성이 제기되었다. 그 결과 1990년에 전문가집단에 의한 Sydney system이 제안되었다.
2. Sydney system의 제안과 이후의 조직 기반의 분류법
1990년에 제안된 Sydney system은 주로 위의 각 분획에서 조직을 채취하고 이 조직 소견에 근거하여 위염 분류를 제안하였다. 이와 함께 내시경상 관찰되는 위염의 육안적 분류법도 함께 제안되었다. 이 Sydney system은 이후 1996년에 용어 및 그간 사용되며 발견된 몇몇 문제점들을 수정하여 개정되었다. 병리학적 분류의 큰 특징을 보자면 전정부, 체부에서 조직 검사를 시행하여 호중구, 단핵구, 위축, 장상피화생, 헬리코박터 파일로리의 정도에 대해 시각 아날로그 척도(visual analogue scale, VAS)를 이용해 분류하였다는 점이다. 호중구 침윤은 활성도, 단핵구 침윤은 만성 염증을 나타내며, 헬리코박터 파일로리는 밀집도를 기준으로 하였고 VAS는 none, mild, moderate, severe의 4단계로 나누었다[10]. 내시경적 분류의 경우 육안적 소견을 기술하는 용어로 부종, 발적, 위약성, 삼출, 편평 또는 융기성 미란, 결정상, 주름의 비후, 주름의 위축, 점막하 혈관의 투영성, 점막 내 출혈반을 제안하였고, 위염의 내시경적 분류로는 발적성 혹은 삼출성, 편평 미란성, 융기 미란성, 위축성, 출혈성, 역류성, 비후성을 제안하였다[8]. 하지만 전체적으로 평가하자면 주로 병리학적으로 사용하기 위한 조직학적 분류법이라 할 수 있다. 이러한 부분은 당시의 내시경 기기의 기술이 현재만큼 발달하지 않아, 고해상도의 선명한 영상을 얻기 힘들었다는 점을 고려 시 당연하다. 따라서 내시경을 통한 육안적 소견보다는 조직학적 소견에 집중하는 것이 정확한 진단을 위해서는 더 적절했을 것이다.
그러나 Sydney system은 오래된 분류법인 만큼 임상에서의 사용에 몇 가지 한계점이 있다. Sydney system만으로는 위암의 발생 가능성을 예측할 수 없으며, 여러 차례의 조직 검사를 시행해야만 한다는 점이다. 한국, 일본 등과 같은 헬리코박터 파일로리 유병률이 높은 나라에서는 정기적인 내시경 검진을 시행하고 있고, 자주 검사를 하는 만큼 서양에서와 같이 매번 조직 검사를 시행하는 것은 제한이 있어 국내 실정에는 잘 맞지 않는다고 볼 수 있다. 특히 육안적 분류면에서 Sydney system의 내시경적 기술과 분류법은 매우 복잡하여 관찰자마다 차이를 보일 수 있고, 국소 병변이 아닌 광범위한 내시경 소견들을 모두 포괄하여 표현하기 힘들며, 다양한 위내시경 소견을 기술하는 데 한계가 있다. 또한 관찰된 소견들을 헬리코박터 파일로리 감염이나 위암의 위험도와 연관지어 기술할 방법이 없고, 육안적 소견으로 헬리코박터 파일로리 감염 여부를 구분할 수 없다는 한계점이 있다.
위염과 연관된 위암 발생 위험도를 예측하기 위해 Sydney system을 기반으로 개발된 방법이 2007년에 발표된 Operative Link on Gastritis Assessment (OLGA)와 2010년의 Operative Link on Gastritis Assessment based on Intestinal Metaplasia (OLGIM) systems이다[11,12]. 엄밀히 말해 이들은 전체적인 위염의 분류법이라기보다는 조직 소견을 통해 위점막의 위축과 장상피화생 정도를 평가하여 위암의 위험도를 예측하는 방법이다. 두 개의 system은 거의 비슷한 방법을 공유하고 있다. 이는 OLGIM이 OLGA를 이용해 개발된 만큼 당연한 일이라 할 수 있다. 이들 분류법은 위의 전정부와 체부에서 조직을 채취하여(OLGA 5곳, OLGIM 12곳) 이를 이용해 위축(OLGA) 또는 화생(OLGIM)을 0~3점(none, mild, moderate, severe)으로 분류하고 두 위치의 점수를 통해 위험도를 stage 0~IV로 분류한다. 이 중 stage III, IV를 위암 발생의 고위험군으로 판단한다. 현재는 서양에서 주로 사용하고 있는 상태로 앞서 언급한 바와 같이 다수의 조직 검사를 시행해야하기 때문에 대부분의 국민이 검진 내시경을 시행하는 국내에서는 사용하기 어려운 방법이라고 할 수 있다.
3. Kyoto classification의 제안
내시경 기기의 기술이 점점 더 발전하면서 고해상도 영상을 얻을 수 있게 되었으며, 병변을 육안적으로 구분하기가 수월해짐에 따라 조직 검사로 진단해야 하는 병변들을 내시경만으로도 충분히 진단할 수 있게 되었다. 이에 따라, Sydney system의 한계점을 극복하기 위해 육안적 위염 분류법인 Kyoto classification이 2013년에 제안되었고, 이후 2018년에 개정된 상태이다[13,14]. Kyoto classification은 위점막의 다양한 상태를 19종류로 제시하고 있으며, 이들을 헬리코박터 파일로리 미감염, 현성 감염, 과거 감염(제균 후) 점막으로 나누어 분류하였다. 예를 들어 위축, 장상피화생은 헬리코박터 파일로리 미감염 위에서는 관찰되지 않지만 헬리코박터 파일로리 감염이 있거나 과거 제균 치료를 시행한 경우 관찰될 수 있는 소견으로 보고 있다. 즉, 내시경상 관찰될 수 있는 다양한 점막 소견을 헬리코박터 파일로리 감염 가능성을 기준으로 분류하였다. 또 다른 점은 다양한 연구 결과에서 위암의 위험성과 연관이 있는 것으로 생각되는 위축(atrophy, A), 장상피화생(intestinal metaplasia, IM), 주름의 비후(hypertrophy, H), 닭살 모양의 결절(nodularity, N)과 헬리코박터 파일로리 현성 감염과 제균 후를 구별하는 소견으로 미만성 발적(diffuse redness, DR)을 포함한 점수 체계를 구성하여, 위암의 위험도를 예측할 수 있도록 하였다는 것이다[13]. 최근 발표된 연구에서 Toyoshima 등[15]은 이러한 Kyoto classification의 점수 체계가 Sydney system의 위축, 화생, 염증 세포 침윤 점수 등과 잘 연동된다는 것을 확인하였다. 정리하자면 Kyoto classification은 조직학적 분류 체계였던 Sydney system과는 달리 육안적 소견을 중심으로 한 위염 분류 방법이며, 헬리코박터 파일로리를 강조하여 내시경적 소견과 연관 지었고, 점수화를 통해 위암의 위험도를 예측할 수 있게 한 분류법이 되겠다.
그러나 Kyoto classification은 한계도 존재한다. 먼저 주로 일본에서만 널리 쓰이는 분류법이라는 점이다. 국제적으로는 잘 사용되지 않으며 서양에서는 위염의 분류에 updated Sydney system과 OLGA, OLGIM을 주로 사용하고 있다. 또한 Kyoto classification도 상당히 복잡한 분류법으로, 구분하기 힘든 소견을 구분하여 기술하고 있거나 관찰되는 빈도나 의미가 적을 것으로 생각되는 소견을 기술하고 있다. 예를 들면 미만성 발적(diffuse redness)과 반점성 발적(spotty redness)이다. Kyoto classification에서 미만성 발적은 위축되지 않은 위 체부의 균일하고 연속된 붉은 색조의 점막으로, 반점성 발적은 다양한 크기와 모양의 불균일한 붉은 점으로 정의하고 있다. 그러나 이 두 소견은 실제 내시경을 하는 입장에서는 명확히 구분하기가 어려울 수 있는 소견이다. 또한 지도양 발적(map-like redness)은 장상피화생에 동반되거나 위축이 진행되고 있는 상태에 동반되어 관찰될 수 있는 소견으로 반드시 분리하여 기술할 필요가 있는 소견은 아니다.
결 론
본고에서는 현재까지 제안된 다양한 위염 분류법들을 간략하게 정리하여 소개하였다(Table 1). 내시경의 개발로 위염이라는 개념이 제시되고 기술의 발전과 함께 정확한 조직 검사가 가능하게 되었으며, 위염을 분류하기 위한 여러 방법들이 연구되고 발전해왔다. 이후 헬리코박터 파일로리가 발견되면서 위염, 위암과의 연관성이 조명되었고, 중요한 역할을 한다는 것이 확인되었다. 따라서 이후의 분류법들은 헬리코박터 파일로리를 필수적으로 고려하여 구성되게 되었으며 위암을 예측하는 것도 중요하게 되었다. 그러나 많은 방법들이 주로 조직학적인 분류에 기반을 두고 있으며, 이러한 분류법들은 다수의 조직 검사를 매번 시행해야 하는 단점이 있어 현실적으로 적용이 어려운 실정이다. 내시경 기기의 발전으로 고해상도 영상을 얻을 수 있게 되면서 육안적 소견만으로도 조직학적 위염 분류에 버금가는 일을 할 수 있게 되었으며, 이를 이용한 분류법도 제안되고 있다. 다만 위염의 조직학적 분류법과 육안적 분류법 둘 모두 전 세계적으로 널리 쓰이지는 않으며, 서로 통합되어 있지 않고 각각의 한계점들을 가지고 있다. 향후에는 조직 소견과 잘 연동되며, 단순하여 관찰자 간 차이가 적고, 재현성이 높은 위염 분류법을 개발할 필요가 있겠다.
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