프로바이오틱스는 적절한 양을 투여하였을 때 숙주에게 건강상의 이점을 주는 살아있는 미생물을 지칭한다[2]. 현재 프로바이오틱스 제제로 많이 사용되고 있는 균주들은 Bifidobacterium, Lactobacillus, Saccharomyces와 Bacillus 등이다[3]. 이러한 프로바이오틱스는 여러 소화기 질환의 치료에 유용한 효과를 보여주고 있으며, 급성 감염성 설사와 과민성장증후군, 주머니염(pouchitis) 등이 대표적인 질환들이다[4]. 프로바이오틱스가 H. pylori를 억제하는 기전으로는 면역학적 기전과 비면역학적 기전이 같이 작용하는 것으로 알려져 있다. 비면역학적 기전으로는 항균물질의 분비, H. pylori의 상피세포 접착의 경쟁적 억제, 점액 분비 증가 등을 통해 H. pylori를 억제한다. 프로바이오틱스는 lactic acid, short chain fatty acids, hydrogen peroxide, bactericins 등의 항균물질들을 분비함으로써 H. pylori의 성장을 억제할 수 있다는 in vitro 실험도 있으며[5], H. pylori와 상피세포와의 부착을 방해하고 억제하는 작용을 하며[6] 점액 분비를 증가시켜서 H. pylori로부터 위 상피세포를 보호한다[7,8]. 또한 프로바이오틱스는 H. pylori 감염에 대한 면역 반응을 조절하는 효과가 있어서, H. pylori에 감염될 경우 염증 반응에 의해 위점막 내에서 전염증성(proinflammatory) 사이토카인들인 interleukin (IL)-1β, IL-2, IL-6, IL-8, tumor necrosis factor-α 등의 분비가 증가하며[9], 위내 IgA 분비를 증가시켜 위점막 보호 작용을 나타내는 한편 항생제 사용과 연관된 부작용을 감소시켜 약제 복용 순응도를 높이는 것 등으로 생각된다[10-12].

이번 연구에서는 표준 3제요법으로 14일간 H. pylori 제균 치료 후, 4주간의 프로바이오틱스(Enterococcus faecium 4.5×10⁸ and Bacillus subtilis 5.0×10⁷, three times daily; Medilac-29 S^®, Hanmi Pharmaceuticals, Seoul, Korea) 추가 치료가 제균율과 제균 6개월 후의 H. pylori 재활성화(recrudescence rate)에 미치는 영향을 대조군과 비교하였고, 비궤양성 소화불량(non-ulcer dyspepsia) 증상을 가진 환자들에서의 증상 호전 여부를 분석해 보았다[13]. 그 결과 제균율은 프로바이오틱스군과 대조군 간에 유의한 차이를 보이지 않았고(probiotics vs. placebo: 77.1% vs. 72.4%, P=0.48, per-protocol analysis), 부작용에 있어서도 차이가 없었으며, 6개월 후 재발률도 두 군 간에 의미 있는 차이는 없었다(4.0% vs. 1.4%, P=0.62). 소화불량 증상은 제균 6개월 후 78.9%에서 호전을 보였고, 특히 식후통증증후군(postprandial distress syndrome)의 호전이 뚜렷하였다. 이 연구에서는 두 가지 프로바이오틱스의 복합제를 사용하여, 동시 투여 시에 항생제들이 프로바이오틱스를 죽이고 그 효과를 감소시키는 것에 대한 우려로 표준 3제요법의 제균 치료 후에 이어서 프로바이오틱스를 4주간 투여하여 H. pylori 제균율과 6개월 후의 재활성화를 비교하였고, 두 군 간에 의미 있는 차이는 보이지 않았다. 본 연구에서는 제균 치료 후에 이어서 투여한 프로바이오틱스가 H. pylori 제균 치료 이후의 재활성화율과 위장 증상의 호전에 영향을 주는지를 조사한 점에서 추가적인 의미가 있다고 생각되나, 제균율을 높이는 요인이 항생제 연관 설사 등을 줄이는 것인데 본 원저에서는 항생제 투여 후에 4주간 프로바이오틱스를 투여하였으므로 제균율이 개선되기는 어려웠을 것으로 생각되며, H. pylori 제균 실패군과의 비교를 했었더라면 추가적인 분석이 가능했을 것으로 보인다.

지금까지 H. pylori의 치료에서 보조적인 요법으로 프로바이오틱스를 사용한 많은 연구 결과들이 보고되었으며, 대체적으로 프로바이오틱스를 추가할 경우 제균 성공률을 높이며 항생제 사용으로 인한 부작용을 감소시키는 효과가 있다고 알려져 있다[14]. 그러나 이러한 효과는 사용된 프로바이오틱스의 균주 종류, 사용량, 사용 기간 등에 따라 차이가 있다. 최근 40개의 무작위 대조시험들(randomized controlled trials)을 이용한 네크워크 메타분석에서, 프로바이오틱스는 제균율을 높이고(RR, 1.140; 95% CI, 1.101~1.180; P<0.001) 부작용을 줄였다(RR, 0.470; 95% CI, 0.391~0.565; P<0.001). 제균 치료 이전부터 투여를 시작하여 제균 치료 기간 동안에 프로바이오틱스를 사용한 경우와 2주 이상의 기간으로 사용하는 것이 더 좋은 제균율을 보여 주었다. 또한 bismuth 4제요법과 함께 사용했을 때에 가장 좋은 결과를 보였고, Lactobacillus, 다발성 균주를 사용한 경우, 중국에서의 연구 결과들이 좋은 결과를 보여주었다[15]. 또 다른 연구에서는 고용량의 proton pump inhibitor 및 bismuth 4제요법과 프로바이오틱스(Lactobacillus reuteri 375 mg tablet, twice daily; Biogaia^®)를 14일간 복용한 군에서 CYP2C19과 항생 제 내성 패턴에 무관하게 100%의 제균율을 보여주었다[16].

이상을 종합해 볼 때, H. pylori 제균 치료에 프로바이오틱스를 추가할 경우 제균율을 높인다는 연구 결과들이 보고되기는 하였지만 명확한 근거를 가지고 임상에 적용하기 위해서는 향후 적절한 프로바이오틱스의 선택, 용량, 치료의 시기와 기간 등을 포함하여 잘 계획된 전향적, 이중맹검, 무작위 배정, 다기관 연구가 필요하다.